Whatsapp
Introductie
Het syndroom van POEMS is een zeer zeldzame systemische aandoening (prevalentie van 0.3 per 100.000) gekenmerkt door diverse paraneoplastische symptomen ten gevolge van een monoklonale plasmacel proliferatieve aandoening.
Het acroniem ‘POEMS’ staat voor polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, monoklonaal paraproteïne (M-proteïne) en huidafwijkingen (‘skin changes’). Polyneuropathie staat meestal op de voorgrond en is vaak snel progressief.
De diagnose wordt gesteld op basis van de criteria in tabel 1.
Tabel 1: Diagnostische criteria voor het syndroom van POEMS
| Vereiste criteria: | |||
| Polyneuropathie (demyeliniserend) | Monoklonale plasmacelproliferatie (vrijwel altijd lambda) | ||
| ‘Major’ criteria (1 vereist): | |||
| Ziekte van Castleman | Verhoogd VEGF | Sclerotische bothaarden | |
| ‘Minor’ criteria (1 vereist) | |||
| Organomegalie (splenomegalie, hepatomegalie, lymfadenopathie) | |||
| Verhoogd extravasculair volume (oedeem, pleuravocht, ascites, pericardeffusie) | |||
| Endocrinopathie (m.u.v. Diabetes Mellitus en hypo-/hyperthyreoïdie) | |||
| Huidafwijkingen (hyperpigmentatie, hypertrichose, glomeruloïde hemangiomen (vrijwel pathognomonisch voor het syndroom van POEMS), plethora, acrocyanose, witte nagels) | |||
| Papiloedeem | |||
| Polycythemie, Trombocytose | |||
| Overige symptomen (niet vereist): | |||
| Trommelstokvingers, gewichtsverlies, hyperhydrose, pulmonale hypertensie, restrictief longlijden, stollingsstoornissen, diarree, verlaagd vitamine B12 | |||
| VEGF: vascular endothelial growth factor | |||
Indicaties voor diagnostiek naar POEMS
Bij aanwezigheid van een gecombineerde demyeliniserende en axonale polyneuropathie in combinatie met een afwijkend eiwitspectrum of afwijkende VLK-ratio is aanvullend onderzoek geïndiceerd
- M-proteïne is meestal in lage (soms niet-kwantificeerbare) concentraties aanwezig, is meestal van het type IgG of IgA en wordt vrijwel altijd gekenmerkt door lambda-lichte keten restrictie. Lichte keten MGUS komt ook voor.
- EMG toont voornamelijk demyelinisatie in distaal en intermediaire zenuwsegementen in de armen en sterk verlies van motorische en sensibele axonen in de benen.
Diagnostiek
Tabel 2: Aanbevolen diagnostiek bij (verdenking op) POEMS
| Baseline | |
| Anamnese en Lichamelijk onderzoek | |
| Neurologisch onderzoek | x |
| Fundoscopie (papiloedeem?) | x |
| Organomegalie, lymfadenopathie, volumestatus | x |
| Hyperpigmentatie, hypertrichosis, cherry angiomen | x |
| Laboratoriumonderzoek | |
| Volledig bloedbeeld | x |
| Serum M-proteïne, immuunglobulines, immunofixatie/FLC | x |
| VEGF-165 in serum | x |
| Testosteron, oestrogeen, glucose, TSH, prolactine, | x |
| FSH, LH, cortisol, PTH, ACTH | op indicatie |
| 24-uurs urine: totaal eiwit, M-proteïne (Bence Jones) | x |
| Beenmerg voor morfologie, flowcytometrie en cytogenetica | x |
| EMG | x |
| Echo cor | x |
| Longfunctie onderzoek | x |
| CT skelet/PET-CT | x |
| Biopt osteolytische haard en/of vergrote lymfeklier | op indicatie |
Tabel overgenomen uit (concept)richtlijn POEMS
Behandeling
Indien er sprake is van 3 of minder geïsoleerde sclerotische en/of (sclero)lytische botlaesies, zonder aanwijzingen voor diffuse plasmacelinfiltratie bij beenmergonderzoek, is gerichte radiotherapie in curatieve opzet de behandeling van keuze. In het geval van beenmergbetrokkenheid of in het geval er sprake is van > 3 botlaesies, dan is systeem therapie gericht op de onderliggende plasmacelziekte aangewezen met als doel het bewerkstelligen van een langdurige remissie. Systeemtherapie is ook geïndiceerd indien er progressieve ziekte optreedt binnen 3-6 maanden na het afronden van de radiotherapie (Figuur 1).
Figuur 1
*Serum eiwit electroforese, immunofixatie, immunoglobulines, VEGF, (PET-)CT indien klinisch geïndiceerd
Behandeling POEMS zonder beenmerginfiltratie maar met 1-3 botlaesies
Indicatie voor lokale radiotherapie conform de behandeling van een solitair bot plasmacytoom, veelal met een dosis van 40 Gy of meer. Deze behandeling is in opzet curatief. In een retrospectieve studie werd een 10-jaars OS van 70% en 6-jaars PFS van 62% bereikt (3). Verbetering van kliniek (veelal na initiële verslechtering) treedt op bij zo’n 50-70% van de patiënten na 3 tot 36 maanden. Bij patiënten met gevorderde symptomen (ernstige en/of progressieve neuropathie) kan in afwachting van respons op de radiotherapie een behandeling met dexamethason 40 mg gedurende 4 dagen elke 2 weken effectief zijn om symptomen te verbeteren.(4)
Behandeling POEMS met diffuse beenmerginfiltratie
Bij beenmerglokalisatie of uitgebreidere botbetrokkenheid is curatieve radiotherapie geen optie. Toch kan in geval van een monoklonale plasmacelpopulatie bij flowcytometrie en een ‘dominante sclerotische bot-haard’ primaire radiotherapie in palliatieve opzet worden overwogen teneinde de start van systemische therapie uit te stellen. Ook kan radiotherapie worden overwogen als adjuvante behandeling in geval van grote lytische haarden.
Door gebrek aan gerandomiseerde studies bestaat er geen standaard therapie voor behandeling van het POEMS syndroom. Behandeling is gebaseerd op regimes bekend van multipel myeloom en AL-amyloïdose en is gericht op de onderliggende plasmacelkloon. Tabel 3 geeft de effectiviteit van mogelijke behandelregimes weer.(1) Voor achtergrondinformatie m.b.t. deze regimes wordt verwezen naar de richtlijn.
Tabel 3
| Regime | Verwachte uitkomsten |
| Radiotherapie | >50% respons, 6 jaar PFS 62%, 10 jaar OS 70% |
| Corticosteroïden | 50% significante klinische verbetering |
| Lenalidomide-dexamethason | 75-95% significante klinische verbetering en VEGF respons. Effectief voor radiotherapie of ASCT.
Cave nierfunctie en pro-trombotische effect. |
| ASCT | 100% ‘overlevenden’ klinische verbetering, PFS 72% na 5jaar |
| Melfalan-dexamethason | 81% hematologische respons, 100% met enige neurologische verbetering |
| Cyclofosfamide-dexamethason | ≥50% significante klinische verbetering |
| Bortezomib | ~100% in combinatie met cyclofosfamide en dexamethason. Dit heeft niet de voorkeur gezien het risico op verslechtering van PNP |
| Daratumumab | Casuïstiek: responsieve ziekte bij monotherapie, evenals als bij combinatie met lenalidomide. |
Responsevaluatie, follow-up en prognose
Responsevaluatie bij POEMS vindt plaats op 4 vlakken:
- hematologische respons o.b.v. M-proteïne, conform de IMWG respons criteria voor multipel myeloom)
- VEGF respons
- PET-CT respons
- Orgaanrespons o.b.v. de orgaansystemen welke de meeste morbiditeit veroorzaken (neuropathie, overvulling, longfunctie, papiloedeem).
Tabel 4
| Parameter | Toepasbaar indien | Complete respons | Partiele respons | Progressie |
| Plasma VEGF* | ≥2x ULN bij baseline | Normaal | 50% reductie t.o.v. baseline | 50% stijging t.o.v. laagste meting |
| M-proteine* | ≥10 g/L bij baseline | Negatieve IF op serum en urine en normalisatie beenmerg | 50% reductie t.o.v. baseline | 25% stijging t.o.v. laagste meting |
| PET-CT | ≥ FDG-avide laesie bij baseline | Normalisatie FDG uptake | 50% reductie in cumulatieve SUV max | 30% toename in SUVmax t.o.v. laagste meting, met minimaal 4 SUVmax of ontstaan van nieuwe FDG-avide laesie |
| Neurologisch onderzoek | Alle patienten | Volledig herstel neurologische klachten | Klinisch significante afname neurologische klachten beoordeeld door neuroloog met PNP expertise | Klinisch significante achteruitgang neurologische klachten beoordeeld door neuroloog met PNP expertise |
| Ascites / effusie / oedeem | Indien aanwezig bij baseline | Afwezigheid ascites / effusie / oedeem | Afname met ≥1 CTCAE graad t.o.v. baseline | Achteruitgang met ≥1 CTCAE graad t.o.v. beste beoordeling |
| Echocardiogram RVSP | ≥40 mmHg | – | <40 mmHg | – |
| Papiloedeem | Indien aanwezig bij baseline | Afwezig | – | Achteruitgang met ≥1 CTCAE graad t.o.v. beste beoordeling |
| DLCO | <70% van voorspelde waarde | ≥70% van voorspelde waarde | – | Achteruitgang met ≥1 CTCAE graad t.o.v. beste beoordeling |
* = voor responsbeoordeling o.b.v. VEGF en M-proteïne zijn 2 metingen nodig ter bevestiging, ULN = upper limit of normal, SUVmax = maximum standardized uptake value, RVSP = right ventricular systolic pressure, DLCO = diffusiecapaciteit longtest
T.a.v. follow-up tijdens behandeling en nadien kan onderstaande tabel worden aangehouden (tabel 5). Bij een stabiele situatie kan de follow-up na 2 jaar uitgebreid worden tot jaarlijks. Er zijn geen moleculaire of cytogenetische risicofactoren bekend voor het POEMS syndroom. Door verbetering in de behandeling is de overall survival (OS) verbeterd. Patiënten gediagnostiseerd voor 2003 hadden een 10 jaars OS van 55%, vs. 79% voor patiënten gediagnostiseerd na 2003.(1)
Tabel 5: Aanbevolen diagnostiek gedurende behandeling en follow-up
| Gedurende behandeling, iedere cyclus | Gedurende follow-up Elke 3-6 maanden |
Gedurende follow-up Elke 1-2 jaar |
|
| Anamnese en Lichamelijk onderzoek | |||
| Neurologisch onderzoek | x | ||
| Fundoscopie1 | x | ||
| Organomegalie, lymfadenopathie, volumestatus | x | x | |
| Hyperpigmentatie, hypertrichosis, cherry angiomen | x | x | |
| Laboratoriumonderzoek | |||
| Volledig bloedbeeld | x | x | |
| Serum M-proteïne, immuunglobulines1, | x | x | |
| VEGF-165 | x | ||
| Testosteron, oestrogeen, glucose, TSH, prolactine, | x1 | x | |
| FSH, LH, cortisol, PTH, ACTH | x1 | ||
| 24-uurs urine: totaal eiwit, M-proteïne | x | ||
| Beenmerg onderzoek | x1 | ||
| Echo cor | x2 | ||
| Longfunctie onderzoek | x2 | ||
| CT skelet/PET-CT | x1 | ||
| 1 op indicatie; 2 indien afwijkend bij diagnose |
Referenties
- Dispenzieri A. POEMS syndrome: 2023 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2023;98:1934-1950.
- Kourelis TV, Buadi FK, Gertz MA, Lacy MQ, Kumar SK, Kapoor P, et al. Risk factors for and outcomes of patients with POEMS syndrome who experience progression after first-line treatment. 2016;30(5):1079-85.
- Kourelis TV, Buadi FK, Kumar SK, et al. Long-term outcome ofpatients with POEMS syndrome: an update of the Mayo Clinic expe-rience. Am J Hematol. 2016;91(6):585-589.
- Jaccard A. POEMS Syndrome: Therapeutic Options. Hematol Oncol Clin North Am. 2018;32(1):141-51.