snelmenu
patiŽnteninformatie

Milt: verwijderd of bestraald

Infectiepreventie bij volwassenen zonder goed functionerende milt

Inleiding

De normale milt heeft een belangrijke rol in de afweer door als zeef bacteriŽn uit het bloed te verwijderen. Daarnaast produceert de milt ook antistoffen. Als de milt is verwijderd of bestraald, of als de milt niet goed functioneert, zijn bepaalde groepen patiŽnten extra vatbaar voor infecties. Dit betreft de volgende patiŽntengroepen:

PatiŽnten zonder milt hebben hun hele leven een verhoogde kans (circa 5†procent) op levensbedreigende infecties met bepaalde groepen bacteriŽn. Deze kans is vooral de eerste jaren na het verwijderen van de milt het grootst, maar blijft levenslang bestaan. Het ziektebeeld heet OPSI, een afkorting voor: Overwhelming Postsplenectomy Infection, ook wel bekend onder de namen Postsplenectomie Sepsis Syndroom of Postsplenectomy Overwhelming Sepsis.

Dit ziektebeeld kan beginnen als een onschuldig griepachtig syndroom met koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn, braken, diarree en buikpijn. Vaak worden koude rillingen gemeld. Dit schijnbaar onschuldige beeld kan zich vervolgens zeer snel (binnen enkele uren) ontwikkelen tot een levensbedreigende situatie met bacteriŽle septische shock, lage bloeddruk, nierbeschadiging, stollingsproblemen, longonsteking en zelfs hersenvliesontsteking. Wanneer men te laat behandeld wordt, is de sterftekans hoog (50 tot 75†procent).

Het betreft infecties met de volgende bacteriŽn:

PatiŽnten lopen ook een extra risico bij infectie met malaria en babesiose. In zeldzame gevallen, vooral na hondenbeten, kunnen ook ernstige infecties met Capnocytophaga canimorsus optreden.

Voorzorgsmaatregelen

Het risico op infectie is bij kinderen het grootst. Zij worden geadviseerd meerdere jaren achtereen uit voorzorg antibiotica te gebruiken. De adviezen voor kinderen worden niet in deze tekst behandeld.

De profylaxe bij volwassenen zonder of met een niet-functionele milt bestaat uit drie pijlers:

  1. patiŽnteninformatie;
  2. vaccinatie;
  3. antibiotische profylaxe.

1. PatiŽnteninformatie

De patiŽnt en ook de huisarts moet goed worden geÔnformeerd over het infectierisico. Ook na vaccinatie blijft het risico op infectie namelijk verhoogd. PatiŽnten dienen dan ook geÔnformeerd te worden over de beperkte werking van de vaccinatie, om te voorkomen dat ten onrechte een te groot gevoel van veiligheid ontstaat. Uit onderzoek blijkt dat veel patiŽnten, maar ook hun huisarts, onvoldoende op de hoogte zijn en blijven. Schriftelijke informatie voor de patiŽnt zelf verdient aanbeveling (zie PatiŽnteninformatie).

2. Vaccinatie

Vaccins en immuunrespons

Het is belangrijk zich te realiseren dat vaccinatie maar 80 tot 90†procent bescherming geeft. Bij voorkeur wordt voor de miltoperatie gestart met vaccineren.

Aanbevolen vaccinaties

De volgende vaccinaties worden aanbevolen (NB: dit geldt voor volwassenen vanaf 15†jaar, voor (jonge) kinderen gelden andere schema's):

  1. Pneumokokkenvaccinatie. Dit kan de kans op OPSI verkleinen, maar niet wegnemen.
    • 23 polysacharidevaccin (PS23) (Pneumovax 23) minimaal 2 weken voor de operatieve verwijdering van de milt (splenectomie). Vaccinatie na splenectomie is minder effectief, maar moet zeker plaatsvinden als dit nog niet is gebeurd. Vaccinatie met PS23 moet elke 5†jaar worden herhaald, bij kinderen jonger dan 10†jaar elke 3†jaar. Een andere mogelijkheid is revaccinatie op basis van antistoftiters (bloedtest).
    • Het meer immunogene 7-valente conjugaat pneumokokkenvaccin (PVC7) (Prevenar) heeft een beperkt serogroeprepertoire. Dit vaccin wordt toegepast na allogene stamceltransplantatie in tandem met een latere PS23-vaccinatie, omdat bij deze groepen, net als bij jonge kinderen, de respons op het PS23-vaccin niet optimaal is.
  2. Haemophilus influenzae type B: Haemophilus influenzae type B (Act-Hib-vaccin) voor patiŽnten die niet als kind tevoren zijn gevaccineerd. Er zijn geen data die een noodzaak tot revaccinatie ondersteunen.
  3. Meningokokken:
    • Volwassenen en kinderen die nog niet eerder zijn gevaccineerd: conjugaat vaccin C (NeisVac-C).
    • Volwassenen die eerder met het polysacharidevaccin A en C geÔmmuniseerd zijn: 'inhaal'-vaccinatie met het conjugaat vaccin C (NeisVac-C).
    • Bij reizen naar endemische gebieden waar naast C andere serogroepen circuleren ('meningitis belt' van sub-Sahara Afrika, Saoedi-ArabiŽ, Mekkagangers) in overleg met de GGD:
      • Quadrivalente polysacharidevaccin A,C,Y, W-135 (Mencevax). Dit geldt dus ook voor patiŽnten die eerder alleen met het conjugaat meningokokkenvaccin C gevaccineerd zijn.
      • Mocht de patiŽnt voor de reis alleen gevaccineerd zijn met het polysacharidevaccin A en C (Meningovax), en nog niet de 'inhaal'-vaccinatie met het conjugaat meningokokkenvaccin C (NeisVac-C) gekregen hebben, dan: quadrivalente polysacharide meningokokkenvaccin A, C, Y en W-135 (Mencevax) gevolgd door 'inhaal'-vaccinatie met het conjugaat meningokokkenvaccin C (NeisVac-C) 6†maanden daarna.
  4. Influenzavirus: jaarlijkse influenzavaccinatie ('griepspuit').

3. Antibiotische profylaxe

PatiŽnten moeten beschikken over een antibiotica-noodpakket dat zij meteen bij het optreden van koorts kunnen gebruiken. Dit noodpakket dient 'op zak' te worden meegenomen. Dit betekent dus dat patiŽnten de middelen in huis moeten hebben en – bij verstrijken van de houdbaarheidsdatum – een nieuwe kuur in huis moeten halen.

Ter dekking tegen pneumokokken en vooral tegen penicillinase producerende Haemophilus influenzae type B wordt geadviseerd:

Bij koorts uit de tropen moet uiteraard door middel van bloedonderzoek malaria uitgesloten worden.

Het allerbelangrijkste is dat patiŽnten zich bewust zijn van het infectierisico en bij klachten te allen tijde contact opnemen met hun huisarts of met de dienstdoende hematoloog (050-3616161). Bij twijfel: altijd alvast beginnen met de antibioticakuur – liever een dag antibiotica voor niets, dan door aarzelingen te laat.