Voedingsrichtlijn

Afspraken inzake voeding op afdeling Hematologie

Herschreven door diëtisten Hematologie: Rosan Olthuis en Yvonne van der Veen

Uitgangspunten, basisbegrippen en regels

• Gewichtsverlies en ondervoeding kunnen bij kankerpatiënten optreden door onvoldoende inname van nutriënten en/of door ontsteking (als reactie op prikkels, zoals tumorgroei of intensieve behandeling).
• Gewichtsverlies, ondervoeding en cachexie bij patiënten met kanker zijn geassocieerd met een kortere levensverwachting, een slechtere kwaliteit van leven, een lagere responskans bij radio- of chemotherapie, een grotere kans op complicaties en bijwerkingen van operaties, radiotherapie en chemotherapie.
• Voor het vaststellen van ondervoeding bij patiënten met kanker moet aan ten minste 1 van de 4 criteria worden voldaan. Deze criteria zijn (a) onbedoeld gewichtsverlies ≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden, (b) een BMI ≤ 18,5 bij patiënten tot 65 jaar en een BMI ≤ 20 bij oudere patiënten, (c) een BMI van 18,5-20 bij patiënten tot 65 jaar en een BMI van 21-23 bij oudere patiënten, met daarbij duidelijk verminderde voedselinname (gedefinieerd als 3 dagen niet of nauwelijks eten of meer dan 1 week minder eten dan normaal, of > 2% gewichtsverlies), en (d) verlies van spiermassa tot onder het 5e percentiel van de referentiewaarden en daarbij > 2% gewichtsverlies (bijvoorbeeld gemeten door een lumbale skeletspierindex met een CT-scan).
• Bij afname van het gewicht dient altijd onderzocht te worden of de patiënt ondervuld is. Indien er sprake is van ondervulling, dient dit eerst gecorrigeerd te worden, en moet vervolgens een nieuw uitgangsgewicht vastgesteld worden.
• De zaalarts consulteert de diëtist(e) zodra er sprake is van, of een hoog risico bestaat op, een slechte voedingsinname of ondervoeding. Dit gebeurt bij voorkeur op basis van een screeningsinstrument (PG-SGA SF), maar kan ook op grond van klinische tekenen, zoals onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% in één maand of meer dan 10% in zes maanden, voedingsklachten (zoals kauw- en slikproblemen, verminderde eetlust, smaakverandering etc.) of een afname van spiermassa/conditie.

Het besluit tot starten sondevoeding/ TPV ontstaat indien

• Er sprake is van ondervoeding, vastgesteld a.h.v. GLIM criteria/ PG-SGA en/of voeding <60-75% levert van vastgestelde energie/eiwitbehoefte voor een (verwachte) periode van 3-7 dagen.
• Conform internationale richtlijnen heeft sondevoeding de voorkeur boven TPV.
• Contra-indicaties sondevoeding: ileus, ernstige orale mucositis (graad >3), >1000ml waterdunne diarree zonder geen verbetering na loperamide.
• Indien geen contra-indicaties start sondevoeding
• Bij frequent braken start sondevoeding via neusduodenumsonde. Dit kan via de cortrak methode (=minder invasief) of endoscopisch. Bij een endoscopische plaatsing kan eventueel een bengmark (krulsonde) worden geplaatst. Bij een hoog risico op luxeren van de sonde, bijvoorbeeld bij verwardheid van de patiënt, kan een bridle geplaatst worden.

Onderstaand schema geeft een richtlijn aan wanneer er gestart kan worden met sondevoeding of TPV:

De verpleging

1. Signaleert een slechte intake en voedingsklachten en noteert dit in het dossier (synopsis). Informeert tevens de zaalarts en vraagt de diëtist in consult bij vastgestelde slechte intake of ondervoeding, fors ontregelde bloedsuikers, ernstig verminderde nierfunctie, malabsorptie, slikklachten waardoor vloeibare voeding geïndiceerd.
2. Houdt dagelijks gewicht bij, en noteert dagelijks vorm en mate van ontlasting
3. Legt dagelijks mucositis-score vast
4. Geeft op tijd de juiste anti-emetica met goede uitleg aan patiënt
5. Informeert tijdig de zaalarts (bijv. in de loop van de middag) indien het huidige anti-emetica beleid geen of onvoldoende effect heeft
6. Past i.o.m. de zaalarts het infuusbeleid en anti-emeticabeleid aan
7. Plaatst een neusmaagsonde en dient sondevoeding of TPV toe.

De zaalarts

1. Vraagt de diëtist(e) in consult bij vastgestelde slechte intake of ondervoeding, fors ontregelde bloedsuikers, ernstig verminderde nierfunctie, malabsorptie, slikklachten waardoor vloeibare voeding geïndiceerd.
2. Optimaliseert vochtintake en anti-emeticabeleid volgens protocol
3. Heeft aandacht voor obstipatie en diarree en malabsorptie en behandelt dit adequaat en tijdig
4. Stelt samen met diëtist(e) vast wanneer sondevoeding of TPV wordt gestart volgens bovenstaande richtlijnen
5. Stelt vast dat er geen contra-indicaties zijn voor sondevoeding (trombo’s >20) en regelt indien nodig trombocytentransfusie, of regelt een duodenumsonde bij frequent braken en/of een bridle bij kans op luxatie van de sonde bij verwardheid van de patiënt.
6. In het weekend regelt de zaalarts indien van toepassing het refeeding protocol, TPV-lab of het herplaatsen bij het verlies van een sonde

De diëtist

1. Stelt vast dat er sprake is van te weinig energie- en/of eiwit-intake
2. Geeft voedingsadviezen aan patiënt en naasten rekening houdend met klachten, dieet, labwaardes en persoonlijke situatie
3. Begeleidt de patiënt gedurende het traject of totdat voedingsproblematiek niet meer aan de orde is en beoordeelt hierbij regelmatig de voedingsinname en voedingstoestand stelt samen met de zaalarts vast wanneer sondevoeding of TPV wordt gestart volgens bestaande richtlijnen
4. Schrijft de sondevoeding of TPV voor in het systeem
5. Bewaakt mede het sondevoeding of TPV-traject
6. Stopt de sondevoeding of TPV wanneer dit niet meer nodig is

Bronnen

1) R. Lieshout, Signalering, monitoring en behandeling van (risico op) ondervoeding bij intensieve behandeling voor hematologische maligniteiten, 2020

2) The EBMT handbook 2024, H25.3

3) Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition 40 (2021) 2898e2913

4) SOP transfusiebeleid https://zenya.umcutrecht.nl/QC/84-HQB-5

5) A. de Graeff, J. Vogel, H. Jager-Wittenaar, Ondervoeding bij patiënten met kanker, 2012