Acute leukemie: diagnose en classificatie acute leukemie

Datum laatste herziening: 29-05-17

Diagnose AML

WHO-classificatie

Ambiguous lineage

FAB-classificatie

Risico classificatie AML

ELN 2017 Risico classificatie

HOVON132 Risico classificatie

Diagnose ALL

Risico classificatie ALL

Literatuur

Verwante pagina's

Diagnose AML

Diagnose wordt gesteld op basis van de beenmergcytologie en cytochemische kleuringen, in combinatie met bloedbeeld, beenmerghistologie (m.n. bij dry tap), immunofenotypering en genetisch (moleculair en cytogenetisch) onderzoek. Prognose wordt sterk bepaald door chromosomale en moleculaire afwijkingen in de blasten.

Voor subtypering van acute myelo´de leukemie (AML) wordt de WHO-classificatie gebruikt. De FAB-indeling wordt als verouderd beschouwd en wordt hier alleen zijdelings vermeld, o.a. om eventueel oude studies te kunnen plaatsen.

WHO-classificatie

Voor de diagnose AML zijn 20% blasten in bloed of beenmerg voldoende. Bij de gunstige cytogenetische afwijkingen– t(8;21), t(15;17) of inv(16) – wordt bij elk % blasten, ook <20% de diagnose AML gesteld. Bij >50% erytropoiese wordt het aantal blasten niet meer geteld binnen het 'niet-erytro´de' compartiment. Abnormale promyelocyten in acute promyelocyten leukemie; promonocyten in monocytoide AML;  megakaryoblasten in mekaryoblasten leukemie worden in de diagnostiek beschouwd als equivalent aan blasten.

De WHO classificatie 2016 omvat de volgende subgroepen:

Ambiguous lineage

De WHO 2016 classificatie definieert ook de subgroep acute leukemie met dubbelzinnige lijn van herkomst ("ambiguous lineage"). Deze groep bevat de volgende subgroepen:

Criteria voor kenmerken van de verschillende lijnen:

NB: in aanwezigheid van t(8;21), t(16;16), inv(16) of t(15;17) is er altijd sprake van AML, ook bij een MPAL fenotype.

 

Schema myelo´de antigene markers zoals opgesteld door laboratorium immunologie van het Erasmus MC

FAB-classificatie

Hoewel de FAB classificatie niet meer wordt gebruikt, is begrip van de indeling op basis van morfologie bijdragend in het begrijpen van de huidige WHO2016 classificatie, en daarom onderstaand samengevat.

M0blasten zonder korrels, peroxidase en/of Sudan black neg. maar te herkennen als myelo´d in de immunofenotypering;
M1AML zonder uitrijping: monomorf beeld met > 80% blasten, waarvan min. 3% peroxidase +;
M2AML met uitrijping: naast min. 30% blasten is er myelo´de uitrijping tot voorbij het stadium van promyelocyten;
M2EoM2 met > 15% eosinofielen in beenmerg (niet in bloed), Auerstaven vaak ook in rijpe granulo's; correleert o.a. met t(8;21), i.e. RUNX1-RUNX1T1 transcript; relatief goede prognose, mits leuko's <10x109/l en geen FLT3-mutatie);
M3promyelocytenleukemie: bij uitzondering weinig blasten maar bijna uitsluitend (pro-) myelocyten, hypergranulatie en cellen met 'takkenbossen' (Eng. 'faggots') van Auerstaven; correleert met fibrinolyse of DIS en (meestal) met t(15;17), i.e. PML-RARA fusiegen; vertoont differentiatie o.i.v. vitA-derivaat (ATRA); goede prognose, mits initiŰle bloedingsproblemen onder controle blijven;
M3vartweelobbige, monocyt-achtige kernen, geringe of afwezige granulatie in MGG maar sterk peroxidase +, (h)erkend als variant promyelocyten door aanwezigheid van t(15;17); biologisch zelfde gedrag als M3;
M4myelomonocytenleukemie: heterogeen beeld met twee subpopulaties, nl > 30% myelo´de cellen en in bloed of beenmerg > 20% monocyto´de cellen, of in bloed > 5x109/L monocyto´de cellen;
M4EoM4 met kenmerkende, abnormale eosinofielen in beenmerg (niet in bloed); correleert met inv(16) of t(16;16), i.e. CBFB-MYH11 transcript; goede prognose;
M5monocytenleukemie, te onderscheiden in M5A, monoblastenleukemie, en M5B, met wat rijpere monocytaire cellen;
M6 erytroleukemie: > 50% erytro´de voorlopercellen, liefst erg dysplastisch, terwijl van de resterende, niet-erytro´de cellen > 30% myeloblasten zijn;
M7megakaryoblastenleukemie: megakaryoblastair karakter wordt bevestigd in immunofenotypering.

 

Risico classificatie AML

Voor patiŰnten die in klinische studies worden behandeld, wordt de risico classificatie van de betreffende studie aangehouden. Binnen de huidige HOVON jongere-AML studies is de classificatie dynamisch en gestuurd door MRD. Buiten studie verband geldt de ELN 2017 risicoclassificatie.

ELN 2017 Risico classificatie

Risico groepGenetische afwijking
Gunstigt(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
Gemuteerd NPM1 zonder FLT3-ITD of met lage allelische ratio (< 0.5)
Biallelisch gemuteerd CEBPA
IntermediateGemuteerd NPM1 met FLT3-ITD met hoge allelische ratio (≥ 0.5)
Wild type NPM1 zonder FLT3-ITD of met  FLT3-ITD met lage allelische ratio (< 0.5) (en zonder andere ongunstige genetische eigenschappen)
t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2Ad
Cytogenetische afwijkingen niet behorend tot de groep van de gunstige of de ongunstige risicogroep.
Ongunstigt(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
t(v;11q23.3); KMT2A rearranged
t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM(EVI1)
-5 of del(5q); -7; -17/abn(17p)
Complex karyotype (≥ 3 afwijkingen, zonder afwijkingen uit de WHO groep "recurrent")
Monosomal karyotype (monsomie (behalve X,Y) met 1 andere monosomie of 1 andere structurele cytogenetische afwijking (behalve CBF)
Wild type NPM1 met FLT3-ITD met hoge allelische ratio (≥ 0.5)
Gemuteerd RUNX1 (behalve in combinatie met afwijkingen uit de gunstige risicogroep)
Gemuteerd ASXL1(behalve in combinatie met afwijkingen uit de gunstige risicogroep)
Gemuteerd TP53

HOVON132 Risico classificatie

Risk GroupCriteria at diagnosisPlus criteria after cycle II based on MRD
Good 
(autoHCT) 
t(8;21) or RUNX1-RUNX1T1, WBC≤20  
inv16/t(16;16) or CBFB-MYH11
MK-, CEBPA-biallelic mutant+ 
MK-, FLT3ITD-/NMP1+, 
irrespective of MRD- or MRD+ 
irrespective of MRD- or MRD+ 
irrespective of MRD- or MRD+ 
MRD-##  
Intermediate 
(autoHCT or
Allo HCT, dependent on MRD)
CN –X –Y, WBC≤100, CRe  
t(8;21) or RUNX1-RUNX1T1, plus WBC>20 or mutant kit
MRDş
MRD- 

(if no MRD information available, see
 legend below) 
Poor (alloHSCT***)
CN –X –Y, WBC≤100, CRe
t(8;21) or RUNX1-RUNX1T1, plus WBC>20 or mutant kit
CN –X –Y, WBC≤100, not CRe
CN –X –Y, WBC>100
CA, but non-CBF, MK-, no abn3q26, EVI1-neg 
MRD+
MRD+
MRD+/-
MRD-
MRD-
Very Poor (alloHSCT) CN –X –Y, WBC>100
CA, but non-CBF, MK-, no abn3q26, EVI1-neg 
MK +
Abn3q26 or noCBF and EV1 overexpression
Non CBF, mutant p53 or mutant RUNX1 or mutant 
ASXL1 or bi-allelic FLT3-ITD with FLT3-ITD/FLT3wt ratio >0.6 
MRD+
MRD+
MRD+/-
MRD+/-
MRD+/-

* Patients with Good/Favorable Risk AML and Intermediate Risk AML (based on available MRD negativity) are recommended for post-remission treatment with autoHSCT according Hovon132 protocol.
** Patients with Intermediate Risk disease in whom no MRD data have been obtained and/or for whom no MRD information is available are recommended for HLA identical sibling alloHSCT or phenotypically 10/10 HLA-matched unrelated donor alloHSCT.

Diagnose ALL

Voor de acute lymfatische leukemie (ALL) is de immunofenotypering heel belangrijk.  De WHO-indeling beperkt de immunologische indeling echter tot (precursor) B- en T-celfenotype; verdere subtypering wordt niet toegepast. WHO maakt ook weinig onderscheid tussen ALL en lymfoblastair lymfoom ("lymphoblastic leukemia/lymphoma"). In deze indeling zijn er dus (slechts) twee subtypen van ALL:

De WHO 2016 classificatie heeft 2 nieuwe "provisional" entiteiten toegevoegd aan de B-ALL groep:

De WHO 2016 classificatie heeft 1 nieuwe "provisional" entiteit toegevoegd aan de T-ALL groep:

Cave: indolente T-lymfoblastaire proliferatie:

Op basis van immunofenotypering kan ALL verder onderverdeeld worden volgens rijpingsstadium, maar deze onderverdeling is niet overgenomen door de WHO classificaties, dat in een aantal studies prognostische betekenis heeft (ongunstiger naarmate onrijper):

Lymfatische differentiatie antigene markers B/T-cel maligniteiten, volgens laboratorium immunologie Erasmus MC

Risico classificatie ALL

Risico groepAfwijking
Hoogt(9;22), BCR-ABL1 aantoonbaar
t(4;11), MLL-AF4 aantoonbaar of andere 11q23 afwijkingen
t(1;19) komt bijna altijd bij infants of kinderen
17p- of TP53 mutatie

Hypodiploidie, <44 chromosomen
Complexe afwijkingen (≥ 5, zonder hyperdiploidie)

Hoog leukocyten aantal bij diagnose (voor B-ALL > 30 x109/L; voor T-ALL > 100x 109/L).

Geen complete remissie na inductie kuur.
MRD flow >104 (>0.01%) leukemische cellen met aberrante immunofenotype: het is afhankelijk van het chemotherapie protocol maar het is hoog risico als de MRD aantoonbaar is vanaf week 6-16.
MRD positief >104 (>0.01%) bij flow na consolidatie in patiŰnten behandeld volgens het Groninger protocol.
Recidief ALL.
Andere subgroepen nog niet routinematig bepaald:
BCR-ABL1 like B-ALL (GEP); Overexpressie CRLF2
Ikaros (IKZF1) deletie
CREBBP mutaties
NOTCH1w/FBXW7w/RASm/PTEN: risico classifier (T-ALL)
standaardRest, inclusief hyperdiploidie karyotype (51-65 chromosomen)

Voor lymfoblastair lymfoom: hoog risico indien geen CR bereikt na remissie inductie (PET/CT); dan niet automatisch allo HCT, maar radiotherapie op positieve laesies.

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Acute leukemie: diagnostiek en algemene maatregelen van behandeling
- Acute leukemie: specifieke problemen
- Behandeling van AML
- Behandeling van APL
- Behandeling ALL
- HOVON 100-studie
- Groninger schema, adaptatie januari 2008
- Profylaxe en behandeling van meningeale leukemie en meningeaal lymfoom
- Protocol toedienen cytostatica via een Ommayareservoir
- Acute leukemie: checklist bij nieuwe opname

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


ę UMCG  |   Disclaimer