Behandeling en preventie van infecties

Datum laatste herziening: 09-01-2014

Profylaxe en behandeling van infecties bij neutropenie

Antibiotische profylaxe, uitgangspunten

Interventietherapie bij koorts, algemeen

Selectieve darmdecontaminatie (SDD): uitvoering

Empirische behandeling van febriele neutropenie

Antischimmeltherapie

Richtlijnen voor de praktijk

Algoritme bij verdenking schimmelinfectie, m.n. pulmonaal

Indeling schimmelinfecties volgens de Pauw et al.

IL-8 risicoindeling voor poliklinische patiŽnt met neutropenie en koorts

Virusinfecties

Referenties

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Profylaxe en behandeling van infecties bij neutropenie

Enkele uitgangspunten van de behandeling:

Antibiotische profylaxe, uitgangspunten

Selectieve darmdecontaminatie (SDD), primair gericht op de preventie van Gramnegatieve infecties en gistinfecties, bij:

Aangepaste profylaxe, d.w.z. waarin de principes van de SDD niet integraal kunnen worden toegepast, bij:

Antivirale profylaxe voor:

Zie ook Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme.

De verschillende behandelingsmodaliteiten en chemotherapieschema's met de daarbij passende SDD- of profylaxeschema's zijn verwerkt in onderstaande tabel.

SDD- + profylaxeschema'sBacterieelViraalFungaalPCPOpmerkingen t.a.v. schema's
 Gram +Gram –HSV/VZVCMVCandidaIA  
Alle leukemiekuren++    +#  cave invasieve aspergillose; pre-emptieve benadering nastreven betekent geen primaire profylaxe!
(V)SAA met ATG+++  +#+minimaal doorzetten ttv. prednison e/o granulo's <1.0, evt. aciclovir 2x800 mg of valaciclovir (Zelitrex) 2x500 mg dd toevoegen
MDS met granulopenie++(+)  +#  als profylaxe overwegen, zeker als onderhoud na koortsperiode
MDS zonder diepe granulopenie(+)(+)(+)  (+)    profylaxe ter overweging gezien dysfunctionele granulo's, zeker bij slijmvliesstoornissen
Cyclofosfamide mobilisatiekuur  +    +    doorzetten tot herstel granulopenie; geen gram+ profylaxe gezien weinig tot geen mucositis
ASCT+++  +    tot herstel granulopenie of langer bij mucositis, daarna nog 3 mnd Zelitrex 2 dd 500 mg
Allogene SCT+++#+#+bacteriŽle en anti-gist profylaxe ttv. granulopenie; myelo-ablatief: wekelijks X-thorax en GM als pre-emptieve benadering IA
Allogene SCT+ steroÔden+++#  ++Upfront profylaxe IA met voriconazol 2 dd 200 mg (Ī 1uur voor of na maaltijd) of posaconazol 3 dd 200 mg (ttv maaltijd zonder maagzuurremmers) wekelijks X-thorax en GM afname in dit kader, (eenmalig spiegelbepaling), CMV-PCR en EBV-PCR monitoring
Alemtuzumab     +#(+)#+continu t/m 3 mnd na laatste gift, PM: CMV-PCR monitoring; indien reactivatie: switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg
Alemtuzumab+CHOP14(+)(+)+++#+valganciclovir upfront 1dd900mg als profylaxe vervangt Zelitrex, EBV-PCR monitoring na einde therapie gedurende 3-6 mnd
R-CHOP14(+)(+)+  (+)#+continu; vlgs. Ho-84 tot 4 weken na laatste behandeling
ofatumumab-CHOP14+++  (+)#+Ho-98; continu t/m 4 wk na laatste gift
R-DHAP / R-VIM++    +    tot herstel granulopenie
MBVP(+)(+)    (+)    aanbevolen, zeker bij gelijktijdig DXM gebruik
BMR (bendamustine, mitoxantrone, rituximab)+++  +    continu t/m 4 wk na laatste gift
2-CDA / Pentostatine(+)(+)+  +#+continu tot CD4>200, antibacteriŽle dekking bij granulopenie
FC, RFC of (R)FCM (fludarabine/cyclofosfamide al dan niet met rituximab of mitoxantrone)(+)(+)+  (+)#+continu t/m 3 maanden na stoppen fludara; bij recidiverende/langdurige neutropenie ook antibacteriŽle en antigist dekking
FCA (fludarabine/cyclofosfamide/alemtuzumab (+)(+)+#+#+continu t/m 3 mnd na laatste gift, PM: CMV-monitoring; indien reactivatie: switch naar valganciclovir 2 dd 900 mg
BDR (bortezomib/dexa/rituximab) (+)(+)+  +#  continu t/m 4 wk na laatste gift
Bortezomib    +        continu t/m 4 wk na laatste gift
Bortezomib+DXM(+)(+)+  +#  continu t/m 4 wk na laatste gift
Bortezomib+lenalidomide + DXM(+)(+)+  +#  voorschrift Ho-86 protocol, anders secundaire profylaxe aanbevolen, primaire profylaxe bij granulopenie
REMM-studie+++  +#  continu t/m 4 wk na laatste gift
PAD+++  (+)    tot herstel granulopenie
VAD en TAD++    (+)    tot herstel granulopenie
mini-BEAM++    +    tot herstel granulopenie
Uitleg symbolen: 
+SDD/profylaxe geven
(+)SDD/profylaxe (bij granulopenie, evt. secundaire profylaxe) te overwegen
#pre-emptieve benadering; eventuele pre-emptieve behandeling bij positieve argumenten
Uitleg afkortingen: 
HSV = Herpes Simplex Virus
VZV =Varicella Zoster Virus
CMV = CytomegaloVirus
IA = Invasieve Aspergillose
PCP = Pneumocystis Jiroveci
(V)SAA =(Very) Severe Aplastic Anemia
ASCT = Autologe Stamceltransplantatie
DXM = Dexamethason
GM =Galactomannan; bestanddeel van de aspergilluscelwand

Interventietherapie bij koorts, algemeen

Als glycopeptiden wel gestart worden op genoemde empirische gronden moet binnen 3 dagen een harde indicatie komen in de zin van positieve bloedkweken, zoniet wordt deze behandeling weer gestaakt.

Selectieve darmdecontaminatie (SDD): uitvoering

Starten bij opname.

Inventarisatiekweken:

AntibacteriŽle middelen (opties)Antischimmelmiddelen (opties)
Tegen Gramnegatieven (GN)Tegen gisten en (deels) schimmels
Eerste keuze, m.n.intensieve AML-behandeling:
Co-trimoxazol1 3x dd 960 mg gedurende 1 week, dan 2x dd 960 mg
+ colistine1 4x dd 200 mg
Eerste keuze bij intensieve chemotherapie5:
Fungizone suspensie 4x dd 5 ml (= 500 mg; spoelen en doorslikken!)
of tab 4x500 mg (PM fungiline zuigtabletten niet meer in handel)
Alternatieven bij kolonisatie door resistente bacteriŽn of intolerantie:
  • Ciprofloxacin 2x dd 500 mg
  • Tobramycine 4 x dd 100 mg (per os!)
Alternatieven bij slechte tolerantie/compliance5:
  • Nystatine suspensie 3x dd 15 ml
  • Bij gevoelige gisten, m.n. C albicans: Fluconazol 150 mg (caps) 1x dd
  • Bij fluconazolongevoelige candida: Voriconazol 2x dd 200 mg (caps) 1 h na maaltijd
Tegen Grampositieven (GP)Secundaire profylaxe bij doorgemaakte aspergillose of
specifiek tegen filamenteuze schimmels gerichte profylaxe5:
Penicilline G 4x dd 1.000.000 E IV2,3,4 ged. 2 weken aansluitend op intensieve chemotherapie (= periode van mucositis)
  • Voriconazol 2x dd 200 mg (caps) 1 h na maaltijd
  • GVHD: posaconazol 3x dd 200 mg (5 ml) met voeding, geen zuurremmers
Oraal alternatief: Amoxycilline 3 x dd 500 mg2,3,4 
Dragerschap St aureus:
Bactrobanģ neuszalf 2-3x dd beide neusgaten appliceren ged. 1 week
 
Indien orale behandeling niet mogelijk is 
Co-trimoxazol IV 2-3x dd 960 mg IV  
Ciprofloxacin IV 2x dd 200 mg + penicilline G 4x dd 1.000.000 E IV 
1. SDD tarten met de combinatie co-trimoxazol en colistine wegens de trage werking en kans op resistentie voor co-trimoxazol bij monotherapie; na negatief worden van de surveillancekweken ťťn middel staken, afhankelijk van de gevoeligheid van de oorspronkelijke flora; co-trimoxazol heeft het voordeel van een systemisch effect (maar ook systemische bijwerkingen, o.a. rash); colistine veroorzaakt soms ernstige GI klachten.
2. Bij systemische antibiotische interventie t.g.v. koorts wordt dit gestaakt.
3. Ter vervanging van penicilline G bij patiŽnten die geen infuus nodig hebben.
4. Alhoewel cotrimoxazole iets minder effectief is dan penicilline c.q. amoxicilline tegen Grampositieve infecties (m.a.w. iets frequenter toch doorbraak infecties met o.a. viridans streptococcen), is voor patiŽnten, die profylaxe met cotrimoxazole krijgen, aanvullende profylaxe met penicilline niet nodig.  
5. Antischimmelprofylaxe: fungizone oraal heeft (nog steeds) de voorkeur (ondanks ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing) omdat het de breedste werking heeft tegen gisten en omdat het nauwelijks interfereert met het metabolisme van andere medicamenten, daar het niet geresorbeerd wordt. Dit vraagt soms enige overredingskracht. Bij intolerantie kan nystatine om dezelfde redenen gegeven worden. Van de azolen wordt fluconazol het best verdragen maar het heeft ook het smalste spectrum (vnl. C. albicans); waarschijnlijk is het veelvuldig profylactisch gebruik van fluconazol verantwoordelijk voor de toename van non-albicanssoorten. Voriconazol en posaconazol hebben activiteit tegen meer gistsoorten en tegen filamenteuze schimmels. Deze middelen hebben itraconazol verdrongen wegens breder spectrum, minder resistentie en betere tolerantie.

PM. Profylaxe PCP:
  • Co-trimoxazol 2x p.wk. (vb. op zaterdag en zondag) 2x dd 960 mg;
  • bij allergie/intolerantie: 1x p.mnd. pentamidine-inhalatie 300 mg (afspraak functiecentrum longziekten/allergologie)

Empirische behandeling van febriele neutropenie

  1. Bij allergie voor penicillinederivaten: ceftazidime (Fortumģ) 3x 2 gr dd IV.
  2. Bij (ernstige verdenking op) infectie met Pseudomonas aeruginosa: combinatietherapie, d.w.z. piperacilline-tazobactam (Tazocin) 4x 4,5 gr dd (i.p.v. regulier 3x dd) combineren met tobramycine 7 mg/kg dd (i.p.v. gebruikelijke startdosis 5 mg/kg), aanpassing aan spiegels;
    alternatief (mits niet al profylactisch): ciprofloxacin 2x dd 750 mg IV.
  3. Bij (ernstige verdenking op of kolonisatie met) Acinetobacter: combinatie meropenem (Meronem) 3 x 2 gr met tobramycine 7 mg/kg dd.
  4. Alternatief voor piperacilline-tazobactam bij aanwijzingen voor slechte respons (vb bij eerdere koortsepisode): meropenem (Meronem) 3x 2 gr dd IV.
  5. PatiŽnt waarbij tijdens piperacilline-tazobactam een indicatie optreedt voor glycopeptide: teicoplanin. Dosering teicoplanin 3x dd 400mg en vanaf tweede dag 2x dd 400mg op geleide van spiegels;
    alternatief: vancomycine 2x dd 1500mg en dan op geleide van spiegels.
    PM: 7-daagse kuur piperacilline-tazobactam in principe afmaken wegens mogelijkheid van menginfectie
  6. Bij infectie van katheters met dubbel lumen infusie van antibiotica over wisselende lumina.
  7. Bij infectie met Gramnegatieven, S aureus of candida: indien enigszins mogelijk lijn verwijderen
  8. Duur van glycopeptidebehandeling bij geÔnfecteerde lijn of trombus hangt af van omstandigheden en moet soms doorgezet worden voor de duur van de aplasie. Bij persisterende koorts moet evenwel regelmatig (een eerste keer na 7 dagen) worden geŽvalueerd in hoeverre er nog steeds sprake is van infectie en of het glucopeptide niet kan worden gestaakt (bijv bij een laag CRP).
  9. Bij abdominale infectie (bijv. typhilitis) of infectie van de mondbodem: overweeg metronidazol (Flagyl) 3x 500 mg dd IV.
  10. Pneumocystis jiroveci (carinii):
    Co-trimoxazol 90-120 mg/kg/d, verdeeld over 3 giften, 21 dagen; i.v.m. vochtbelasting evt. deels IV, deels oraal
    + prednison 1 mg/kg/d x 10 (bij pO2 < 9.5 kPa), daarna taperen.
    Alternatieven bij intolerantie voor, of geen respons op co-trimoxazol:
  11. Antischimmeltherapie: in principe wordt snel ('pre-emptief') gestart o.b.v. HR-CT en GM.

Antischimmeltherapie

MedicamentIndicatieDoseringVoorzorgen/opmerkingen
Amfotericine B    Obsoleet geworden.
Ambisome Infectie met filamenteuze schimmel ('moulds') en gisten ('yeasts'), samen 'fungi'5 mg/kg/d in 1 uur via perifeer of centraal infuus;
bij cerebrale of ossale pathologie 10 mg/kg/d
Lipide-suspensies minder toxisch, m.n. voor nieren, maar niet echt effectiever.
  • Bij koorts/ koude rillingen: pethidine 25 mg in infuus.
  • Controleer en suppleer K+
  • Minder of niet gevoelig: C lusitaniae, C guilliermondii, Asp terreus, fusarium spp, scedosoprium spp
5-flucytosine
(5FC, Ancotil)
Niet als monotherapie maar synergisme met andere middelen, m.n. tegen gisten, mogelijk tegen filamenteuze schimmels150(-200) mg/kg in 4 giften; om volume te reduceren 50% van de dosis oraal; overdosering geeft beenmergsuppressieWordt nog slechts zelden toegepast.
Fluconazol
  • Systemische infectie met fluconazol-gevoelige gistsoort
  • Mucositis waardoor orale profylaxe met fungizone niet mogelijk is (m.n. bij C. albicans in surveillance-kweken)
  • Intolerantie voor fungizone
(Minimaal) 400 mg/d in 1 of 2 giften (vaak hoger doseren, soms (kortdurend) tot 1600 mg/d); bij orgaanaantasting (lever, long, skelet, oog, ...) is min. 6 weken behandeling nodig. Gemakkelijk hanteerbaar anti-gistenmiddel, m.n. bij C albicans en C parapsilosis; zowel p.o. als IV; resistentievorming wordt een probleem; C. kruzei en glabrata zijn van nature resistent; interacties met andere geneesmiddelen kunnen optreden maar zijn in het algemeen minder ernstig dan bij andere azolen; mogelijk meer specifiek voor fluconazol zijn orale antidiabetica waarvan de werking versterkt wordt; levertoxiciteit is mogelijk.
Voriconazol
(Vfend)
Azole met breed spectrum, w.o. enig effect tegen Fusarium en Scedosporium;
  • 1ste keuze bij I.A.schimmel-infecties;
  • secundaire profylaxe bij neutropene patiŽnten die eerder I.A.schimmelinfectie doormaakten
2x 6 mg/kg dag 1 IV
2x 4 mg/kg dag IV volgende 5-7 dagen, daarna zo mogelijk p.o.
Indien geen diarree of mucositis kan eventueel gestart worden met p.o. medicatie volgens bovenstaand schema.
BeÔnvloedt farmacokinetiek van andere medicamenten door interferentie met het cytochroom oxidase P450 in de lever; belangrijk in dit opzicht zijn o.a. ciclosporine, rifampicine, digoxine, vincristine, orale anticoagulantia, anti-HIV proteaseremmers; midazolam (Dormicum) en HMG-CoA-reductase-remmers mogen zelfs niet gelijktijdig gebruikt worden;
iets duurder; IV cyclodextrine kan stapelen bij gestoorde nierfunctie en nierfunctie nadelig beÔnvloeden; zygomyceten zijn resistent.
PM: Spiegelbepaling: zie ZonMW-studie.
Posaconazol
(Noxafil)
Azole met ook enige activiteit tegen zygomyceten en fusaria;
  • secundaire profylaxe bij neutropene patiŽnt die eerder schimmelinfectie doormaakte;
  • profylaxe bij GVHD
Profylaxe: 3x dd 200 mg (5 ml)
Therapie: 2x dd 400 mg (10 ml) tijdens maaltijd (geen zuurremmers !), ook toegestaan 4x 200 mg
Alleen als orale suspensie; minder druginteracties; studies vooral voor profylactisch gebruik.
Spiegelbepaling belangrijk voor goede profylaxe (van dag 7 af).
[Itraconazol
(Trisporal)]
  Dag 1-4: 3 dd 200 mg p.o.;
daarna 2 dd 200 mg
Door komst van nieuwere en betere azolen minder gebruikt.
Caspofungin
(Candidas)
Gisten- en schimmelinfecties.
Lijkt zeer geschikt voor combinatietherapie maar nog geen klinische studies.
70 mg IV dag 1
daarna 50 mg dd IV;
gewicht >80 kg; doorgaan 70 mg dd;
leverfunctiestoornissen: van 2-de dag af 35 mg
Behoort tot chemische groep der echinocandines;
weinig interacties maar wel met ciclosporine; alleen IV.
Vooral actief tegen Candida maar ook tegen aspergillus.
Deels renal en deels hepatisch geklaard
Anidulafungin
(Ecalta)
Nieuwer echinocandine met (nog) minder interacties200 mg IV dag 1
daarna 100 mg dd IV
Hepatisch geklaard
Micafungine (Mycamine)   100-150 mg dd IVVooral hepatisch geklaard, in geringe mate ook renal.

Zie ook Voorschrift toediening Ambisome iv.

Richtlijnen voor de praktijk

De systemische antischimmelmedicijnen kunnen ingedeeld worden in drie klassen: polyenen, waartoe amphoterine B en zijn lipideformuleringen behoren, (tri-)azolen en echinocandines, m.n. caspofungin en anidulafungin. De keuze voor behandeling is afhankelijk van:

Vaak is het moeilijk een IFI te bewijzen en wordt gestart met antischimmeltherapie op empirische gronden, nl. persisterende koorts ondanks breedspectrum antibacteriŽle middelen. In principe moet de beslissing tot wel of niet starten van antischimmeltherapie tegenwoordig gebaseerd worden op hardere criteria, nl. HR-CT en galactomannantest, d.w.z. 'pre-emptieve' behandeling (zie algoritme).

Gezien het (potentiŽle) gevaar van een schimmelinfectie bij de neutropene patiŽnt wordt in principe gestart met IV oplading om snel een therapeutische spiegel te bereiken en zeker te zijn van optimale penetratie in de infectiehaard. Na enkele dagen wordt, indien mogelijk, overgestapt op orale behandeling, mede om de kosten te drukken (vooral de kosten kunnen een reden zijn om van het begin af oraal te starten maar dit is principieel minder wenselijk bij de kwetsbare neutropene patiŽnt).

Waar mogelijk, wordt de patiŽnt geÔncludeerd in de ZonMW-studie naar de waarde van spiegelmetingen van voriconazol bij de behandeling van IFI's.

  1. Indien geen profylaxe, oraal fungizone (niet geresorbeerd) of fluconazol (beperkt spectrum), en
  2. Indien profylaxe met andere azolen (itraconazol, voriconazol, posaconazol) en PM. als verwekker toch gevoelig blijkt voor azolen, in tweede instantie alsnog (oraal) azole.
  3. Indien IV profylaxe met lage dosis amphotericine B ('ampho light')
    Als onder A. en B.; lage dosis AmphoB lijkt niet te leiden tot resistentievorming, therapeutische dosering amphoB blijft mogelijk
  4. Aanpassingen bij isoleren van verwekker, onvoldoende effect of intolerantie:

Algoritme bij verdenking schimmelinfectie, m.n. pulmonaal

Indeling schimmelinfecties volgens de Pauw et al.

(Clin Infect Dis 2008; 46: 1813-21.)

Criteria voor bewezen invasieve schimmelinfectie

Criteria voor bewezen (proven) invasieve schimmelinfectie (met uitzondering van endemische mycoses):*

  Schimmels (= molds)Gisten (= yeasts)
Microscopie op steriel materiaalHistopathologisch, cytopathologisch of direct microscopisch onderzoek van materiaal, verkregen door naaldaspiraat of biopsie, met daarin hyphen of melanine-bevattende gistachtige vormen, met tekenen van weefselschadeHistopathologisch, cytopathologisch of direct microscopisch onderzoek van materiaal, verkregen door naaldaspiraat of biopsie van een normaal steriele plaats (echter geen mucosae) met daarin gistcellen, vb. Cryptococcus species o.b.v. ingekapselde knopvorming of Candida species o.b.v. pseudohyphen of echte hyphen
Kweek van steriel materiaalIsolatie van een schimmel of een 'zwarte gist' uit kweek van op steriele wijze verkregen materiaal van een normaal steriele maar nu klinisch of radiologisch afwijkende plaats, wijzend op infectie, uitgezonderd BAL-vloeistof, sinusholte en urineIsolatie van een gist uit kweek van een monster, op steriele wijze (inclusief van een vers geplaatste [<24 h] drain) verkregen uit een normaal steriele plaats, met nu klinisch of radiologische afwijkingen passend bij een infectieus proces
BloedBloedkweek levert schimmels op (vb. Fusarium species) in de context van een klinische verdenking van schimmelinfectieBloedkweek levert gisten op (vb. Cryptococcus of Candida species) of gistachtige schimmels (vb. Trichosporon species)
Serologisch analyse van CSFNiet van toepassingCryptococcusantigeen in CSF betekent gedissemineerde cryptococcusinfectie

* Er is een aparte indeling voor endemische mycoses, die echter in onze contreien nauwelijks voorkomen.

Criteria voor waarschijnlijke invasieve schimmelinfectie

Criteria voor waarschijnlijke (probable) invasieve schimmelinfectie (met uitzondering van endemische mycoses):*

Factoren bij de gastheer:

Klinische criteria:

Mycologische criteria:

* Er is een aparte indeling voor endemische mycoses, die echter in onze contreien nauwelijks voorkomen.

IL-8 risicoindeling voor poliklinische patiŽnt met neutropenie en koorts

Behandelingsprotocol

Indien harde aanwijzingen voor infectie: Standaard IV antibiotica: piperacilline-tazobactam (Tazocin) 3 dd 4,5 gram IV
Indien op bais van deze regel weinig kans op ernstige infectie: Orale antibiotica: amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin) 3 dd 625 mg + 2 dd 500 mg ciprofloxacin

Virusinfecties

Zie Virusinfecties onder 'Allogene stamceltransplantatie'.

Referenties


VERWANTE PAGINA'S:
- Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme
- Influenza bij patiŽnten met een gestoorde afweer
- Invasieve Aspergillose bij specifieke populaties (IC/Influenza)


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme
- Virusinfecties
- Voorschrift toediening Ambisome iv

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer