Myelodysplastisch syndroom

Datum laatste herziening: 28-05-2009

Datum ongewijzigd: 01-07-2012

Kenmerken

Diagnose en classificatie

Minimale diagnostische criteria voor MDS volgens de nieuwe WHO 2008-indeling

WHO-classificatie 2008 myelodysplastische syndromen (MDS)

Myelodysplastisch/myeloproliferatief syndroom

'Oude' FAB-classificatie

IPSS prognostische score voor MDS

Overleving voor IPSS risicogroepen

WPSS (WHO classification-based Prognostic Scoring System for MDS) prognostische score voor MDS

Overleving voor WPSS risicogroepen

Onderzoek

Behandeling

Laag risico MDS

Hoog risico MDS

Literatuur

Links in deze pagina

Trial-info

Chemolijsten (overige)

Labaanvraagformulieren

Kenmerken

Myelodysplastisch syndroom (MDS) is gekenmerkt door cytopenie en dysplasie van ťťn of meerdere cellijnen in het bloed:

I.t.t. tot de cytopenie in het bloed is het beenmerg meestal te celrijk. Fibrosering kan optreden. Bijkomende moeilijkheid is dat vele morfologische kenmerken van dysplasie kunnen voorkomen bij andere aandoeningen of door gebruik van medicamenten, m.n. cytostatica. Voor het stellen van de diagnose is dus nodig dat er geen aanwijsbare andere pathologie is. De tegenstelling tussen de cytopenie van het bloed en de celrijkdom van het beenmerg is een uiting van inefficiŽnte hematopoiese en toegenomen geprogrammeerde celdood in het beenmerg. In het bloed treedt echter normaliter bij MDS geen verhoogde afbraak van cellen op.

MDS heeft een heterogene presentatie en beloop. Soms is het beloop zeer chronisch met weinig klachten maar meestal zijn er klachten van anemie of van recidiverende infecties, een gevolg van functionele stoornissen van de granulocyten. Vele patiŽnten zijn transfusieafhankelijk. MDS komt vooral voor op hogere leeftijd maar kan ook bij jongeren optreden.

MDS bestaat uit een aantal klonale ziekten (of diverse stadia van ťťn ziekte), vaak met typische chromosomale afwijkingen, te beschouwen als (pre-)maligne aandoening(en) met risico op evolutie naar AML. Behalve evolutie naar AML is de verhoogde infectievatbaarheid een frequente oorzaak van verkorte overleving. Formeel dient men te proberen onderscheid te maken tussen een 'echte' MDS en een vroeg stadium van AML, omdat dit implicaties kan hebben voor de behandeling. Enigszins arbitrair kan men stellen dat een MDS die in minder dan 6 maanden evolueert naar AML, klaarblijkelijk van het begin af een AML was.

Diagnose en classificatie

Volgens de oude richtlijnen (FAB-classificatie) wordt de diagnose gesteld bij (niet anderszins te verklaren) cytopenie van ten minste 1 cellijn, met dysplasie in beenmerg of bloed in ten minste 2 cellijnen en minder dan 30% blasten in beenmerg of bloed. Volgens de nieuwe WHO-indeling 2001 is sprake van AML bij >20% blasten, waardoor de entiteit RAEB-t in de WHO-classificatie vervalt. Een andere zinvolle verandering in de WHO-indeling is de afsplitsing van de CMML, die nu ondergebracht wordt in de 'nieuwe' groep van myelodysplastische/myeloproliferatieve syndromen. Inmiddels is de WHO 2001-indeling vervangen door de WHO 2008-indeling. Hieronder staan de diagnostische criteria voor MDS volgens de WHO 2008-indeling.

Minimale diagnostische criteria voor MDS volgens de nieuwe WHO 2008-indeling

A-criteria: beide aanwezig:

B-criteria: minstens ťťn aanwezig:

Co-criteria: patiŽnten die voldoen aan A, maar niet aan B met typische kenmerken (bijvoorbeeld macrocytaire transfusieafhankelijke anemie):

WHO-classificatie 2008 myelodysplastische syndromen (MDS)

TypeBloedbeeldBeenmerg
RCUD
Refractaire cytopenie(en) met unilineaire dysplasie
RA=refractaire anemie
RT=refractaire trombopenie
RN=refractaire neutropenie
cytopenie (1-2 reeksen)
geen of slechts enkele blasten (<1%)
dysplasie (≥ 10%) in ťťn reeks
<5% blasten
<15% ringsideroblasten
RARS
Refractaire anemie met ringsideroblastenanemie, geen blasten (<1%)≥15% ringsideroblasten
dysplasie alleen in rode reeks
<5% blasten
RCMD
Refractaire cytopenie met multilineage dysplasie
RCMD met ringsideroblasten
cytopenie(Žn) in 1-3 reeksen
geen of slechts enkele blasten
geen Auerstaven
<1x109/l monocyten
dysplasie (≥ 10%) in >1 reeks
<5% blasten
geen Auerstaven
en ≥ 15% ringsideroblasten
RAEB-1
Refractaire anemie met excess blasten-1cytopenie(Žn) in 1-3 reeksen
<5% blasten,
geen Auerstaven,
<1x109/l monocyten
dysplasie (1-3 reeksen),
5-9% blasten,
geen Auerstaven
RAEB-2
Refractaire anemie met excess blasten-2cytopenie(Žn) in 1-3 reeksen
5-19% blasten,
en/of Auerstaven
<1x109/l monocyten
dysplasie (1-3 reeksen)
10-19% blasten
en/of Auerstaven
MDS-U
Myelodysplastisch syndroom -unclassifiedcytopenieŽn,
geen of enkele blasten (≤1%)
geen Auerstaven
cytopenie(en) met <10% dysplasie in 1 of meer cellijnen met een cytogenetische afwijking passend bij MDS
<5% blasten
MDS-geassocieerd met een geÔsoleerde del(5q)
  anemie, meestal met normaal of verhoogd aantal trombocyten
geen of enkele blasten (≤1%)
dysmegakaryopoiese (hypolobulaire megakaryocyten)
< 5% blasten
geen Auerstaven
geÔsoleerde del(5q) cytogenetische afwijking
ICUS (voorlopige entiteit)
Idiopathic Cytopenia of Undetermined Significanceaanhoudende cytopenie (>6maanden) in 1 of meer reeksen, voldoet niet aan minimale diagnostische criteria voor MDS, kan niet verklaard worden door een andere hematologische aandoening  

Myelodysplastisch/myeloproliferatief syndroom

Chronische myelomonocytaire leukemie (CMML)aanhoudende monocytose in bloed >1 x 109/l
<20% blasten in bloed (betreft: myeloblasten, monoblasten, promonocyten)
geen Philadelphia chromosoom of BCR-ABL
geen translocatie met PDGFRA of PDGFRB
<20% blasten
dysplasie in 1 of meer reeksen (bij onvoldoende dysplasie kan clonale cytogenetische afwijking of monocytose > 3 maanden volstaan)
Atypische chronische myeloÔde leukemie (aCML)leucocytose (≥13 x 109 /l) met toegenomen aantal (>10%) myeloÔde voorlopers
geen basofilie (<2%)
geen monocytose (<10%)
<20% blasten
prominente dysgranulopoiese
geen Philadelphia chromosoom of BCR-ABL
geen translocatie met PDGFRA of PDGFRB
hypercellulair beenmerg met granulocytaire proliferatie en granulocytaire dysplasie, eventueel met dysplasie in erytroÔde en megakaryocytaire reeksen
<20% blasten
Juveniele myelomonocytaire leukemiemonocytose >1x109/l,
blasten <20%,
2 of meer van volgende criteria:
  • HbF verhoogd voor leeftijd
  • Myeloide voorstadia
  • leucocyten >10 x 109/l
  • clonale chromosoom-afwijking
  • GM-CSF overgevoeligheid van myeloÔde progenitor cellen in vitro
<20% blasten
geen Philadelphia chromosoom of BCR-ABL
Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm, unclassifiable    

'Oude' FAB-classificatie

Type% blasten bloed% blasten beenmerg% ring sideroblastenmonocyten bloeddysplasie
RA<2<5<15niet ↑+
RARS<2<5>15niet ↑+
RAEB2-45-20variabelniet ↑+
CMML2-4 <20*variabel>1x109/l+
RAEB-t≥5**20-30**variabelvariabel+
* myeloblasten, monoblasten en promonocyten
** bij Auerstaafjes indeling in RAEB-t, ongeacht aantal blasten in bloed en/of beenmerg

IPSS prognostische score voor MDS

Score
Variabele00.511.52
BM blasten %<55-1011-2021-30
Karyotype*goedintermedslecht    
Cytopenie**0/12/3      
* goed: normaal, -Y, del(5q), del(20q); slecht: complex (≥3 afw.) of afw. chrom. 7; intermediair: alle andere afwijkingen.
** aantal betrokken cellijnen.

Overleving voor IPSS risicogroepen

Mediane overleving (jaren)
IPSS00,5-11,5-2>2
RisicoLaagIntermediate-laagIntermediate-hoogHoog
Alle leeftijden5.73.51.20.4
≤6011.85.21.80.3
>604.82.71.10.5
≤709.04.41.30.4
>703.92.41.20.4

WPSS (WHO classification-based Prognostic Scoring System for MDS) prognostische score voor MDS

Score
Variabele0123
WHO-categorieRA, RARS,5q-RCMD, RCMD-RSRAEB-1RAEB-2
Karyotype*goedintermedslecht  
Transfusie behoefte**geenwel    
* goed: normaal, -Y, del(5q), del(20q); slecht: complex (≥3 afw.) of afw. chrom. 7; intermediair: alle andere afwijkingen.
** Transfusiebehoefte is gedefineerd als tenminste 1 RBC transfusie elke 8 weken over een periode van 4 maanden.

Overleving voor WPSS risicogroepen

  Very low
Score=0
Low
Score=1
Intermed
Score=2
High
Score=3,4
Very high
Score=5,6
Median OS
(maanden)
1406648269
Risiko van progressie naar AML3%14%33%54%84%

Zoals boven vermeld wordt de prognose niet alleen bepaald door het risico op progressie naar AML (hoger bij stijgend percentage blasten en toenemend aantal betrokken cellijnen) maar ook door complicaties van de slecht functionerende granulocyten en trombocyten, i.e. infecties en bloedingen.

Onderzoek

Behandeling

Er is geen goede behandeling voor MDS. Wel suggereert het duidelijke verschil in overleving tussen IPSS low en low-int versus int-high en high dat er verschillende pathogenetische mechanismen spelen die vragen om een separate aanpak. De keuze tussen de diverse opties is moeilijk en wordt, behalve door IPSS score, bepaald door de leeftijd van de patiŽnt, eventuele co-morbiditeit, het subtype MDS, het gestelde therapeutische doel en de snelheid van progressie van het ziektebeeld. Behandeling leidt in een deel der patiŽnten tot verbetering van het bloedbeeld maar niet alle behandelingen leiden ook tot verbetering van de overleving. De (aangepaste) IWG-criteria (Cheson et al, 2006) kunnen gebruikt worden om de respons te evalueren. Echter, in eerste instantie moet men zich afvragen of er een behandelindicatie is. Is deze er niet dan kan de patiŽnt poliklinisch geobserveerd worden. Is deze er wel, dan zijn er verschillende opties. Onderstaande figuur geeft de verschillende opties weer, ingedeeld naar leeftijd en risico groep volgens IPSS.

PatiŽnten met een behandelindicatie
Leeftijd <65Leeftijd >65
IPSS low, int-lowHOVON 89
Immunosuppressie (m.n. jonge patiŽnten [<60, HLA-DR15+]) (ATG + cyclosporine of cyclosporine + androgenen)
Als Epo <500 en transfusie <2 E/mnd: Epo, eventueel + G-CSF (m.n. RARS)
HOVON 89
Immunosuppressie (cyclosporine), eventueel in combinatie met androgenen
Als Epo <500 en transfusie <2 E/mnd: Epo, eventueel + G-CSF (m.n. RARS)
IPSS int-hi, highIntensieve chemo + allogene HCT
Azacitidine (m.n. -7)
Azacitidine
N.B.: MDS 5q-: Lenalidomide; CMML met translocatie van PDGF Rβ (t 5q33): Imatinib
Cave ijzerchelatie

Laag risico MDS

De behandeling van low risk MDS is complex. Er zijn geen prospectief gerandomiseerde studies beschikbaar die kunnen dienen als leidraad.

Bij afwezigheid van respons (= minimale Hb stijging van 0.6 mmol/l) na 6 weken behandeling met EPO, kan G-CSF 2x per week 300 μg worden toegevoegd en alsnog leiden tot Hb-stijging. Indien binnen 3 maanden geen effect wordt gezien, de behandeling staken. De behandeling met EPO en G-CSF is niet prospectief gerandomiseerd getest.

Kans op succes met Epo/G-CSF (Blood: 1998:92:68)

PuntenScoreRespons %
Transfusiebehoefte < 2U/maand0   074%
Serum epo < 500 U/l0   123%
Transfusiebehoefte > 2U/l1   27%
Serum epo ≥ 500 U/l1      

Hoog risico MDS

In de praktijk is het goed ook oog te hebben voor algemene maatregelen. Zoals SDD bij recidiverende infecties en 'ontijzering' bij ijzerstapeling t.g.v. transfusies, mits goede levensverwachting van patiŽnt. Bij voorkeur 'ontijzering' met desferal, eventueel orale ontijzeringspreparaten. Zie ook Hemochromatose en hemosiderose.

Literatuur


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Behandeling van acute myeloÔde leukemie
- Hemochromatose en hemosiderose
- Lenalidomide: artsenverklaring
- Lenalidomide: bestelformulier


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
ACE-536-MDS (Luspatercept)
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Recept
   Samenvatting
   SAE-formulier

HOVON 89
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Recept lenalidomide
   Checklist
   SAE-formulier

IMerge – imetelstat
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie 1
   PatiŽnteninformatie 2
   Recept

MDS2002
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Cyclus 3 en verder
   Recept Daratumumab
   Samenvatting

QUAZAR AZA-MDS-003
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Optional research consent
   Studierecept
   Samenvatting
   SAE-formulier



CHEMOLIJSTEN (OVERIGE) VOOR DEZE PAGINA:
   Azacitidine maintenance



LABAANVRAAGFORMULIEREN IN DEZE PAGINA:
- Beenmerg PA
- Beenmergonderzoek Hematologie: formulier voor INTERN gebruik
- Cytogenetica

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer