Polycytemia vera (PV)

Datum laatste herziening: 14-05-2012

Inleiding

Symptomen

Noodzakelijk onderzoek

Diagnostische criteria

Herziene WHO-criteria

DifferentiŽle diagnose

Relatieve polycytemie

Secundaire polycytemie

Idiopatische polycytemie

Therapie

Aderlating

Myelosuppressieve therapie

Alternatieve therapie

Chirurgie

Zwangerschap

Preventieve maatregelen

Ondersteunende therapie

Allogene stamceltransplantatie

Literatuur

Verwante pagina's

Labaanvraagformulieren

Inleiding

Polycytemia vera is een chronische myeloproliferatieve aandoening als gevolg van een defect in de pluripotente stamcel. Tijdens de proliferatieve fase is er in het beenmerg een overproductie van cellen afkomstig van alle drie cellijnen. Er is een verhoogd Hb en eventueel ook leukocytose en trombocytose. In het beenmerg en in het bloed zijn twee populaties van erytroide voorlopercellen aanwezig. De waarschijnlijk normale populatie is afhankelijk van erytropoietine voor zijn proliferatie en differentiatie, de andere is daar niet van afhankelijk (spontane koloniegroei). Bij 65-97% van de patiŽnten met PV komt een mutatie van het Janus kinase 2 (JAK-2) gen voor. Deze mutatie maakt de rode voorlopercel gevoeliger voor groeifactoren en is verantwoordelijk voor de spontane koloniegroei. In mindere mate komt de JAK-2 mutatie voor bij essentiŽle trombocytose en myelofibrose. De aanwezigheid van deze mutatie pleit sterk voor het bestaan van een myeloproliferatieve aandoening.

Symptomen

Hoofdpijn, visusdaling, angina pectoris, claudicatio intermittens, huid- en slijmvliesbloedingen, maar ook tractus digestivus bloedingen bij ulcus pepticum of varices bloedingen bij vena porta trombose, jeuk na douchen, erytromelalgie, trombose.

Het beloop wordt na een proliferatieve fase van 10-15 jaar gekenmerkt door een stabiele fase waarin de patiŽnten geen therapie meer nodig hebben. Circa 10-30% van de patiŽnten ontwikkelt een post-polycytemische myeloide metaplasie / spent fase, gekenmerkt door progresssieve splenomegalie en fibrose van het beenmerg. Er is anemie, trombocytopenie, pijn door miltinfarcten en varicesbloedingen. Na de spent fase komt overgang naar AML voor bij 23% van de patiŽnten. Met behandeling neemt de levensverwachting toe van 18 maanden naar mediaan 20 jaar. De kans op overlijden is 1.6 keer groter dan bij een naar leeftijd en geslacht vergelijkbare controlegroep; daarbij spelen transformatie naar leukemie, ontwikkeling van fibrose en vasculaire accidenten een belangrijke rol.

Noodzakelijk onderzoek

(Zie ook de figuur aan het eind van dit hoofdstuk.)

Diagnostische criteria

Herziene WHO-criteria

Major criteria

  1. Hb > 11,5 mmol/l (m) of Hb > 10,2 (v) of ander bewijs voor toegenomen rode celvolume:
  2. Aanwezigheid van JAK-2-mutatie.

Minor criteria

  1. Bij histologisch onderzoek van het beenmerg: trilineaire hypercellulariteit met duidelijke erytroÔde, myeloÔde en megakaryocytaire proliferatie.
  2. Serum erytropoietine onder de ondergrens van normaal.
  3. Spontane erytroÔde koloniegroei bij beenmergkweek.

Diagnose indien beide major criteria en 1 minor criterium of eerste major criterium en 2 minor criteria.

DifferentiŽle diagnose

De prevalentie van PV is 3 op 10.000. Bij patiŽnten die zich presenteren met een te hoog Hb blijkt bij 59% geen erytrocytose te bestaan, 25% heeft een secundaire polycytemie, 13% een idiopatische polycytemie en 3% een polycytemia vera. Vanwege de zeer hoge kans dat een patiŽnt met een hoog Hb geen erytrocytose heeft is de bepaling van het rode celvolume de meest gebruikte test (78%; Streiff et al) bij de diagnostiek van patiŽnten die zich presenteren met een hoog Hb.

Relatieve polycytemie

Deze patiŽnten hebben een normaal rode celvolume doch een afgenomen plasmavolume. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij: hypoxie; roken; hartinfarct; acute psychische stress; essentiŽle hypertensie; CVA; contusio cerebri, syndroom van Guillain-Barrť.

Secundaire polycytemie

Het rode celvolume is toegenomen. Bij het ontstaan speelt hypoxie een centrale rol. Dit kan het gevolg zijn van: chronische longziekten; alveolaire hypoventilatie (slaapapneu-syndroom, extreme obesitas, neurologische stoornissen); cyanotische hartziekten; toegenomen HbCO of methemoglobine; hemoglobinopathie met toegenomen zuurstofaffiniteit.

Secundaire polycytemie kan verder voorkomen bij niercysten, hepatoma, cerebellair hemangioblastoom.

Idiopatische polycytemie

Ook deze patiŽnten hebben een toegenomen rode celvolume, doch kunnen niet verder geclassificeerd worden (een vroege PV kan met beenmergkweek worden opgespoord).

Therapie

(Zie ook de figuur aan het eind van dit hoofdstuk.)

Het voornaamste doel van de behandeling is het voorkůmen van trombotische complicaties. Leeftijd boven 65 jaar, trombose in het verleden en leukocytose vormen een verhoogd risico voor het optreden van trombo-embolie. Gestreefd moet worden naar een Ht < 0,45 bij mannen en < 0,42 bij vrouwen.

Uit langdurig follow-up is gebleken dat patiŽnten die alleen met aderlatingen zijn behandeld een grote kans maken op de ontwikkeling van myelofibrose: > 30% voor het 10e jaar van de ziekte. Van patiŽnten die myelosuppressieve behandeling kregen, ontwikkelde niemand voor het 10e jaar van de ziekte fibrose, 19% had fibrose na 15 jaar en na 20 jaar had 53% fibrose. Het staat nog ter discussie of patiŽnten met trombocytose behandeld moeten worden met myelosuppresieve therapie; dit leidt wel tot minder fibrose, doch effect op trombo-embolie en overleving is niet bekend.

Aderlating

Bij Ht boven 0,45 zo mogelijk 500 ml per dag of om de dag. Bij ouderen 2 x per week 200-300 ml. Indien het Ht gedaald is tot onder 45% overgaan op een onderhoudsschema van 1x per 1-3 maanden. Asymptomatisch Fe-gebrek is op zich geen reden tot het veranderen van het beleid.

Myelosuppressieve therapie

  1. Hydroxyureum (15 mg/kg/dag 500 mg capsule, in meerdere doses in te nemen) gedurende enkele weken gevolgd door een onderhoudsdosering. De behandeling wordt in het begin ondersteund door aderlatingen. De voornaamste korte termijn bijwerkingen zijn megaloblastaire anemie, leukopenie, stomatitis, been ulcera, acne, maagpijn en diarree, hetgeen bij 11% van de patiŽnten leidt tot het staken van de medicatie. Bij ca 15% van de patiŽnten lukt het niet de trombocytose te verminderen. Recombinant interferon alfa (startdosis 3 x per week 1,5 miljoen U/m2 sc, na enkele weken dosis aanpassen aan resultaat). Hiermee lukt het bij circa 80% van de patiŽnten de polycytemie onder controle te krijgen, bij 75% tevens de splenomegalie en of de jeuk. Echter circa 25% staakt dit middel ivm persisterende bijwerkingen als een griepachtig beeld, moeheid, anorexie, vermagering, malaise, depressie (cave suicidaliteit!) en haaruitval. Tot op heden zijn er geen leukemogene effecten beschreven. In plaats van gewone interferon kan ook het PEG-Interferon (1-2 microgram/kg) eenmaal per week gebruikt worden, maar de bijwerkingen blijven globaal hetzelfde.
  2. 32P (0.1 mCi/kg, max 7; indien > 80 jr 75% van de dosis) kan herhaald worden 1-2x per jaar. Het heeft vrijwel geen korte termijn bijwerkingen. Na 10 jaar is er een oversterfte als gevolg van leukemie/lymfomen. Bij ouderen, met een levensverwachting < 10 jaar en een grote kans op trombose kan het overwogen worden.

Alternatieve therapie

Busulfan=myleran, 2 mg/tablet; dosering 2-4 mg/dag, niet langer dan 6 weken achtereen, en daarna aanpassen ivm late cytopenieŽn. Na 10 jaar oversterfte aan secundaire maligniteiten. De daling van bloedcellen gaat weken na staken van de medicatie door. Bij te lang doorgaan of te hoog doseren is er kans op aplasie die maanden tot soms een jaar kan duren.

Chirurgie

De kans op complicaties tijdens chirurgie is groot als de ziekte niet onder controle is. Indien de Ht gedurende > 4 maanden onder 45% is nam het percentage trombotische of hemorrhagische complicaties af van 79 naar 28 vergeleken met de groep patiŽnten met een Ht groter dan 45. De mortaliteit daalde van 36% naar 5%.

Zwangerschap

Hoewel de ervaringen gering zijn lijkt het intensief begeleiden van de zwangere volgens onderstaand protocol effectief (zie Robinson et al):

Preventieve maatregelen

Vasculaire complicaties zijn het grootste klinisch probleem bij PV. Een krachtige bestrijding van cardiovasculaire risicofactoren (hoge bloeddruk, roken, diabetes mellitus, hypercholesterolemie) is dan ook gewenst.

Ondersteunende therapie

Allogene stamceltransplantatie

Overweeg allogene Tx bij hoog risicopatiŽnt met post-PV-fibrose en < 65 jaar.

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van polycythemia vera (PV)

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Chronische myeloide leukemie (CML)
- EssentiŽle trombocytose
- Primaire myelofibrose
- Systemische mastocytose
- Hypereosinofilie en hypereosinofiele syndromen


LABAANVRAAGFORMULIEREN IN DEZE PAGINA:
- Beenmerg PA
- Beenmergonderzoek Hematologie: formulier voor INTERN gebruik
- Cytogenetica

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer