Hodgkin lymfoom

Datum laatste herziening: 16-7-2017

Diagnose

Histologische classificatie

Noodzakelijk onderzoek

Stadium indeling en behandelplan

Nodale gebieden boven het diafragma volgens de EORTC criteria

EORTC risk classification in stage I-II Hodgkin lymphoma

International prognostic score (IPS) for advanced Hodgkin lymphoma (Hasenclever and Diehl, 1998)

Behandeling algemeen

Vroeg stadium onder de 60 jaar (buiten studieverband)

Gevorderd stadium onder de 60 jaar (buiten studieverband)

Recidief Hodgkin lymfoom fitte patiŽnten

Eerste lijn Hodgkin lymfoom >60 jaar

Recidief of refractair Hodgkin lymfoom >60 jaar

Therapie Hodgkin lymfoom

Therapie nodulair lymfocytenrijke Hodgkin (nodulair paragranuloom)

Nacontrole/follow-up

Lange termijn follow-up

Literatuur

Chemotherapieschema's

ABVD

Escalated BEACOPP

Alternatieve schema's voor patiŽnten met comorbiditeit of > 70 jaar

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Chemolijsten (overige)

Diagnose

PA diagnose op biopsie van lymfklier vereist (geen cytologie).

Histologische classificatie

Noodzakelijk onderzoek

Stadium indeling en behandelplan

Elke lokalisatie dient zo nauwkeurig mogelijk in maat en getal vastgelegd te worden volgens de Lugano classificatie (Cheson 2014) (kliergrootte, diameter long/milt/leverhaarden, enzovoort). Hierin vindt stadium indeling plaats volgens de gemodificeerde Ann Arbor classificatie (zie Maligne lymfomen: stadiŽring en response evaluatie algemeen). Het resultaat van de stadiering dient te worden besproken in de tumorwerkgroep in aanwezigheid van minimaal de radioloog/nucleair geneeskundige, radiotherapeut en hematoloog alvorens een behandelplan te formuleren. Risicoclassificatie vindt plaats volgens EORTC bij stadium I-II boven diafragma of IPS score (Hasenclever) bij stadium III en IV (zie tabellen).

Nodale gebieden boven het diafragma volgens de EORTC criteria

Klik hier voor de definitie van de nodale gebieden boven het diafragma volgens de EORTC criteria.

EORTC risk classification in stage I-II Hodgkin lymphoma

  FavorableUnfavorable
Age< 50≥ 50
  andor
ESR + B symptomsA + ESR < 50 mmA + ESR ≥ 50 mm
  B + ESR < 30 mmB + ESR ≥ 30 mm
  andor
MT ratio*< 0.35≥ 0.35
  andor
Number involved areas1 2 or 34, 5
* Breedte mediastinale tumor / thorax diameter op niveau T5,T6, gemeten op een staande thorax foto

International prognostic score (IPS) for advanced Hodgkin lymphoma (Hasenclever and Diehl, 1998)

FactorenPunten
leeftijd 45 of ouder1
man1
stadium IV1
Hb < 10.5 g/dl (6.5 mmol/l)1
albumine < 40 g/l1
leukocyten > 15 x 109/l1
lymfocyten < 0.6 x 109/l of < 8% 1

Behandeling algemeen

Vroeg stadium onder de 60 jaar (buiten studieverband)

Gevorderd stadium onder de 60 jaar (buiten studieverband)

Recidief Hodgkin lymfoom fitte patiŽnten

Eerste lijn Hodgkin lymfoom >60 jaar

Recidief of refractair Hodgkin lymfoom >60 jaar

Therapie Hodgkin lymfoom

Stadium I en II:
PatiŽnten < 60 jaar
Geen trial:
  • Favorable (EORTC):
    • 2 ABVD gevolgd door FDG-PET
      • PET negatief (Deauville 1-3): 1 x ABVD + IN-RT (30 Gy)
      • PET positief (Deauville 4-5): 2x escBEACOPP + IN-RT (30 Gy)
  • Unfavorable (EORTC):
    • 2 ABVD gevolgd door FDG-PET
      • PET negatief (1-3): 2 x ABVD + IN-RT (30 Gy)
      • PET positief (4-5): 2x escBEACOPP + IN-RT (30 Gy)
Stadium III en IV of stadium II bulky  
PatiŽnten < 60 jaar
  • Fase II EORTC COBRA studie (start Q4 2017)
    • 1xBrAVD vervolgens PET gestuurd door met BrAVD of indien PET positief BrECADD

Buiten studieverband:
  • FDG-PET gestuurde behandeling
  • Keuze tussen start met ABVD of escBEACOPP afhankelijk van leeftijd, comorbiditeit, rol fertiliteit en patiŽnt voorkeuren (zie tekst)
  • Stadium II bulky niet geschikt voor combined modality starten met ABVD
  • Start 2x ABVD gevolgd door FDG-PET scan
    • FDG-PET negatief (1-3) continueren met 4 AVD kuren (weglaten bleomycine)
    • FDG-PET positief (4-5) overgaan naar 4 escBEACOPP
  • Start 2x escBEACOPP gevolgd door FDG-PET scan
    • FDG-PET negatief (1-3): continueren met 2x escBEACOPP
    • FDG-PET positief (4-5): continueren met 4x escBEACOPP
Re-stadiŽring eind van behandeling (PET/CT scan). Aanvullende 36 Gy RT op de PET positieve restlaesies (Deauville score 4 of 5 (start 3-4 weken na de laatste chemotherapie)).
Refractair of recidief bij fitte patiŽnten:
  • In afwachting van nieuwe trial:
    • 3 keer DHAP gevolgd door BEAM+ASCT
    • Indien geen PR behaald na 2 kuren DHAP de volgend salvage behandelingen:
      • 1e stap: Brentuximab-vedotin
      • 2e stap: Mini-BEAM
      • 3e stap: Pembrolizumab
    • Bij respons op een van bovenstaande alsnog door voor BEAM en AutoSCT
    • Radiotherapie op PET positieve rest-laesies na AutoSCT (Deauville score 4 of hoger)
Recidief na autologe stamceltransplantatie
  • Brentuximab-Vedotin; bij respons Allotx overwegen
  • Recidief na Brentuximab-vedotin en autoSCT: pembrolizumab. Bij responsieve ziekte allogene stamceltransplantatie overwegen
Alle stadia 60-70 jaar
  • Indien mogelijk ABVD behandeling volgens bovenstaand schema, zonder escalatie naar escBEACOPP.
  • Bij slechte performance, cardiopulmonale functie overweeg alternatief schema (zie tekst)
Alle stadia >70 jaar
  • Afhankelijk comorbiditeit:
    • 6 kuren CHOP14 of 21
    • Alternatief: PECC, EBVP, LVPP of LOPP

Therapie nodulair lymfocytenrijke Hodgkin (nodulair paragranuloom)

De nodulaire vorm van de lymfocytenrijke (LP) subgroep (< 5%) is een ander ziektebeeld (nodulair paragranuloom) en wordt niet standaard als Hodgkin lymfoom behandeld. Er bestaat bij dit type een levenslang risico op recidief. Bovendien is er kans op ontaarding naar een NHL.

Advies

Stadium I en complete resectie: wait and see, of IN-RT.
Stadium I-II: IN-RT.
Stadium III en IV: individualiseren, bijvoorbeeld 4-6 ABVD, en (indien CD20 positief) combineren met rituximab, totaal 6 keer. Alternatief is 6x R-CHOP

Recidief nodulair paragranuloom: individualiseren. Monotherapie met rituximab (4 giften in 4 weken) kan langdurige remissies induceren evt. te combineren met RT

Nacontrole/follow-up

Poliklinische controle na einde behandeling en in remissie:

Bij het bereiken van een metabole complete remissie aan het einde van de behandeling is routinematige follow-up met behulp van beeldvorming niet zinvol.  Tot en met jaar 5 wordt bij elk polikliniek bezoek wel TARC gemeten om een evt. recidief vroegtijdig te detecteren. Na 5 jaar alleen op indicatie.

Lange termijn follow-up

Lange termijn follow-up is vooral gericht op detectie en preventie van late schade door de behandeling. Zie Late complicaties ten gevolge van therapie Hodgkin of Non-Hodgkin lymfoom. De richtlijnen van het BETER consortium (www.beternahodgkin.nl) worden hierbij gevolgd. Belangrijke elementen hierbij zijn:

Na radiotherapie schildklierregio (hals, mediastinum): eens per jaar schildklierhormoon controle, tevens palpatie schildklier (omvang, noduli)

Bij vrouwen (leeftijd ten tijde therapie <40 jaar) waarbij de mammae strooistraling door bestralingsveld hebben gekregen (mediastinale en of axillaire radiotherapie): vanaf 8 jaar na radiotherapie maar niet voor het 30e levensjaar starten met jaarlijkse MRI ťn mammografie (zie tabel)

Leeftijd25-3030-6060-7070-75
Klinisch borstonderzoekJaarlijksJaarlijkselke 2 jaar-
MRIJaarlijksJaarlijks--
Mammografie (polikliniek)-Jaarlijkselke 2 jaar-
Mammografie (bevolkingsonderzoek)---elke 2 jaar

Na radiotherapie op het mediastinum letten op risicofactoren voor coronairlijden: roken, hypertensie, diabetes, overgewicht en hyperlipidemie. Na 5 en 15 jaar ECG, echografie voor klepdysfunctie (radiotherapie) en ejectiefractie (antracyclines). Jaarlijks NT-proBNP

Na radiotherapie buik: alert zijn op gastro-intestinale tumoren, nierfunctie vervolgen en bloeddrukcontrole.

Alert zijn op nieuw lymfoom (NHL).

Voor vragen betreffende fertiliteit vroegtijdige verwijzing naar de gynaecoloog.

Vrouwen die na behandeling vroegtijdig in de overgang zijn gekomen dienen oestrogeensubstitutie te krijgen ter preventie van osteoporose (zie Infertiliteit en hormonale insufficiŽntie na chemo- en radiotherapie).

Bij patiŽnten waarin het verleden een splenectomie of radiotherapie op de milt(hilus) heeft plaatsgevonden is dient aandacht besteed te worden aan de infectiepreventie en vaccinatie (zie Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme).

Literatuur

Chemotherapieschema's

In het algemeen:

ABVD

ABVD: frequentie: 1 x per 4 weken
Adriamycine25 mg/m2i.v.dag 1 en dag 15
Bleomycine10 USP-E /m2i.v. of i.m.dag 1 en dag 15
Vinblastine6 mg/m2i.v.dag 1 en dag 15
Dacarbazine375 mg/m2i.v.dag 1 en dag 15

Modificatie van de dosering op geleide van bloedbeeld wordt niet meer geadviseerd. In principe continueren met 100% dosering. Gebruik van hematopoietische groeifactoren (G-CSF) is toegestaan. NOOIT samen met de cytostatica, dus pas starten 1 dag nŗ kuur.

Escalated BEACOPP

Alleen voor patiŽnten < 60 jaar zonder of beperkte comorbiditeit

Escalated BEACOPP: frequentie 1 x per 3 weken
Cyclofosfamide
+ Mesna
1250 mg/m2
Mesna: telkens 20 % dosis cyclofosfamide op (t=0 i.v., t=4 i.v., t=8 uur p.o.)
i.v.Dag 1
Adriamycine35 mg/m2i.v.Dag 1
Vincristine1,4 mg/m2i.v., max 2 mgDag 8
Bleomycine10 USP-E (= mg)/m2i.v. of i.m.Dag 8
Etoposide200 mg/m2i.v.Dag 1, 2 en 3
Procarbazine100 mg/m2p.o.Dag 1 t/m 7
Prednisolon40 mg/m2p.o.Dag 1 t/m 14

Het is verplicht om bij de escalated BEACOPP toe te voegen:

  1. uromitexan / mesna (20% van de cyclophosphamide dosis op tijdstip 0, na 4 en 8 uur, de laatste dosis mag eventueel oraal gegeven worden).
  2. G-CSF: peg-filgrastim (Neulasta, 6 mg, ťťn injectie op dag 4).
  3. Pneumocystis J profylaxe: 2dd 960 mg cotrimoxazol wekelijks op za en zondag of 1dd 480mg, tot 1 maand na de volledige behandeling
  4. Gram negatieve profylaxe ciprofloxacin 2dd 500 mg p.o.

De volgende Escalated BEACOPP wordt gegeven op dag 22 van de voorafgaande kuur, mits het bloedbeeld is hersteld boven de volgende kritische waarden:

Indien het bloedbeeld niet is hersteld volgt uitstel van de kuur en controle van het bloedbeeld na 3, 7, 10 en 14 dagen. Zodra het bloedbeeld is hersteld boven de kritische waarden, dan volgt de volgende kuur. Dosis aanpassing van esc BEACOPP vindt plaats op basis van een of meer van de volgende CTCAE toxiciteit criteria:

Reductie wordt gegeven volgens het de-escalatie schema volgens onderstaande tabel. NB indien eenmaal een lager dose-level is gegeven, dan niet bij een volgende kuur weer escaleren.

Bleomycine en vincristine worden op dag 8 gegeven onafhankelijk van de bloedwaarden. Bij non-hematologische toxiciteit (koorts,infectie) worden de bleomycine en vincristine op dag 8 weggelaten en na herstel (graad 1) hervat bij de volgende cyclus. Zie voor specifieke vincristine en bleomycine toxiciteit ook de opmerkingen onder algemeen.

Dosis level
De-escalatie
Cyclofosfamide
mg/m2
dag 1
Doxorubicine
mg/m2
dag 1
Etoposide
mg/m2
dag 1-3
BEACOPPesc 125035200
3110035175
295035150
180035125
BEACOPPbaseline65025100

Alternatieve schema's voor patiŽnten met comorbiditeit of > 70 jaar

EBVP: frequentie: 1 x per 3 weken
Epirubicine 70 mg/m2 i.v.dag 1
Bleomycine10 USP-E (= mg)/m2 i.v. of i.mdag 1
Vinblastine6 mg/m2i.v.dag 1
Prednisolon40 mg/m2p.o.dag 1 t/m 5

Modificatie 100% dosering op geleide bloedbeeld

leuko x 109/ltrombo x 109/lEpirubicineBleomycine
Velbe
Prednison
> 2.5> 125100100
1.5-2.575-12550100
< 1.5*< 75*0*0*
* Na 1 week uitstel optimaal doseren volgens bovenstaand schema

LVPP kuur: frequentie: 1 x per 4 weken
Chloorambucil6 mg/m2 (max 10 mg)p.o.dag 1-14 (evt 1-10)
Vinblastine6 mg/m2 (max 10 mg)i.v.dag 1 en 8
Procarbazine100 mg/m2 (max 150 mg)p.o. dag 1-14 (evt 1-10)
Prednisolon40 mg/m2p.o.dag 1-14

CEP kuur: 1 x per 3 weken
CCNU80 mg/m2p.o.Dag 1
VP 16100 mg/m2p.o.Dag 1-5
Leukeran8 mg/m2p.o.Dag 1-5
Prednisolon40 mg/m2p.o.Dag 1-5


VERWANTE PAGINA'S:
- Maligne lymfomen: stadiŽring en response evaluatie algemeen
- Pathologie onderzoek van maligne lymfomen
- Non-Hodgkin lymfomen (NHL): inleiding
- NHL: lymfoblastair/precursor B en T
- NHL: lymfocytair lymfoom/CLL
- NHL: folliculair lymfoom
- NHL: nodaal en extranodaal marginale zone lymfoom (MALT-type)
- NHL: lymfoplasmocytair lymfoom / ziekte van WaldenstrŲm
- NHL: diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
- NHL: Burkitt-lymfoom
- NHL: mantelcellymfoom
- NHL: perifeer T-cellymfoom
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- NHL: bij aids of na transplantatie
- Lymfomen van de huid


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Infertiliteit en hormonale insufficiŽntie na chemo- en radiotherapie
- DLBCL
- Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme
- Late complicaties ten gevolge van therapie Hodgkin of Non-Hodgkin lymfoom
- Maligne lymfomen: stadiŽring en response evaluatie algemeen
- www.beternahodgkin.nl


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
CA209-205 nivolumab
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Recept
   Samenvatting

Transplant BRaVE
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Aanvullende patiŽnteninformatie
   Recept
   Samenvatting
   SAE-formulier



CHEMOLIJSTEN (OVERIGE) VOOR DEZE PAGINA:
   ABVD-kuur
   BEACOPP escalated
  
   Brentuximab-vedotin SGN35
   Gemcitabine
   MINI-BEAM
   Nivolumab bij recidief Hodgkin
  
   DHAP
   Brentuximab-Dhap
   VIM
   BEAM
   Pembrolizumab bij recidief of refractaire Hodgkin
  
   GDP
   Gemcitabine (R-GDP) dag 8


Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer