Lymfomen van de huid

Datum laatste herziening: 23-04-2013

Algemeen

Indeling

WHO-EORTC indeling van cutane lymfomen met primair cutane manifestaties

Toelichting

Mycosis fungoides (MF)

Folliculotrope MF, voorheen Folliculaire mucinosis

Pageto´de reticulose

Granulomatous slack skin disease

SÚzary syndroom (SS)

Primair cutane anaplastische grootcellige lymfoom

Lymfomato´de papulose (LyP)

SC panniculitisachtige T-cellymfoom (SPTL)

Extranodale NK/T-cell lymfoom, nasaal type

Primair cutane perifere T-cellymfoom

Primair cutane B-cellymfomen

CD4/CD56 hematodermale neoplasma

Onderzoek

Klinische stadiŰring: TNM-classificatie

Behandeling

Algemeen

Specifiek

Literatuur

Verwante pagina's

Algemeen

Behalve dat non-Hodgkin en uitzonderlijk zelfs Hodgkin lymfomen, die elders in het lichaam ontstaan, kunnen dissemineren naar de huid, kunnen lymfomen ook primair in de huid tot expressie komen en langdurig tot de huid beperkt blijven. Morfologische en klinisch verschillen cutane lymfomen sterk van de overige NHL. Al betreft het ziekten die uitgaan van hematopoietische cellen, de hematoloog wordt er meestal pas mee geconfronteerd in een gevorderd stadium, als systemische therapie nodig is; tot die tijd is de dermatoloog hoofdbehandelaar van deze patiŰnten.

Indeling

De EORTC verrichtte op dit gebied baanbrekend werk en de EORTC-indeling gold lange tijd als de standaard. De WHO nam deze indeling in grote lijnen over maar verschilde toch op sommige punten, mede omdat de WHO niet overtuigd was van de noodzaak de meeste typen van cutane lymfomen als aparte entiteiten te zien. De WHO volgde ook niet de indeling in indolent en agressief, gebaseerd op het klinische beloop. In tegenstelling tot de WHO maakte de EORTC bijvoorbeeld wel onderscheid tussen grootcellige CD30+ en CD30 lymfomen, wat correleerde met klinisch gedrag en prognose.

Beide groepen bereikten een consensus, waarbij bovengenoemde verschilpunten werden opgelost en waarin nieuwere informatie over de biologie van cutane lymfomen werd verwerkt (Willemze et al., 2005). Hierbij werden de EORTC-groep der CD30 grootcellige cutane T-cellymfomen (CTCL) en de cutane B-cellymfomen (CBCL) opgesplitst in een aantal 'nieuwe' entiteiten, die deels al opgenomen waren in de vroegere WHO-indeling. Minder handig voor de clinicus is dat de indeling in indolent en agressief nu definitief verlaten lijkt.

PM. In het WHO-standaardwerk voor hematologische tumoren (Swerdlow et al.) worden de cutane lymfomen vermeld tussen de overige maligniteiten van mature B- en T-celorigine.

Hier volgt de nieuwe indeling.

WHO-EORTC indeling van cutane lymfomen met primair cutane manifestaties

Cutane T (CTCL)- en NK-cellymfomen

Mycosis fungoides (MF)  
MF varianten en subtypen Folliculotrope MF
  Pageto´de reticulose
  Granulomatous slack skin
SÚzary syndroom (SS)  
Primair cutane CD30+ lymfoproliferatieve ziektenPrimair cutane anaplastisch grootcellige lymfoom (PC-ALCL)
  Lymfomato´de papulose (LyP)
Subcutane panniculitisachtige T-cellymfoom (SPTL)  
Extranodale NK/T-cellymfoom, nasale type  
Primair cutane perifere T-cellymfoom, niet gespecifieerdPrimair cutane agressieve epidermotrope CD8+ T-cellymfoom*
  Cutane γ/δ+ T-cellymfoom*
  CD4+ klein-/middelgrootcellige pleiomorf T-cellymfoom*
*: provisorisch

Cutane B-cellymfomen (CBCL)

Toelichting

De incidentie van primair cutane lymfomen wordt geschat op 1:1000.000 per jaar. Na de gastrointestinale lymfomen zijn het de meest voorkomende extranodale lymfomen. Ongeveer de helft van alle primair cutane lymfomen bestaat uit MF en zijn varianten. Andere relatief veel voorkomende typen zijn het PC-ALCL, het PC-FCL, de LyP en het PC-MZL. De overige entiteiten, inclusief het prototypische SÚzary syndroom, zijn zeldzaam (<5%).

De meeste CTCL zijn opgebouwd uit CD4+ cellen met herschikking van TCR-aβ. Vaak treedt er verlies op van bepaalde pan-T-celmerkers, bij MF en SS veelal CD7, bij cutaan ALCL vaak CD2, CD3 en/of CD5. Mogelijk zijn sommige CTCL gerelateerd met HTLV-1, maar dit is niet bewezen. Zeldzaam zijn de cutane lymfomen opgebouwd uit CD8+ cellen, wat prognostisch eerder ongunstig lijkt (Berti et al.).

Mycosis fungoides (MF)

Begint met schilferige, eczemateuze huidlaesies met predilectie voor huidplooien en niet aan de zon blootgestelde huidzones. In deze fase kan de diagnose meestal nog niet gesteld worden ('eczeem'). Later ontstaan 'patches' en 'plaques' die door progressieve toename en infiltratie tumoren gaan vormen. In een verder stadium breidt de ziekte zich uit naar lymfklieren en ten slotte naar viscerale organen; het beenmerg wordt meestal gespaard.
Kenmerkend is de infiltratie van dermis en epidermis (epidermiotropisme) en vorming van 'Pautrier's microabcessen' met atypische T-cellen met cerebriforme kern. Voordat er aantoonbare infiltratie is van de lymfeklieren zijn de klieren al opgezet, de zgn. dermatopathische lymfadenopathie.

In de vroege stadia is er een eerder indolent beloop met 10-jaarsoverleving van >80% als de ziekte zich presenteert in het stadium IA/IB (patches en plaques) maar later, in het tumorstadium, wordt het gedrag agressief en nog moeilijk te be´nvloeden door therapie.

Folliculotrope MF, voorheen Folliculaire mucinosis

MF van de haarwortels, vooral van hoofd en nek, met mucineuze degeneratie leidend tot alopecia, en opvallend veel last van jeuk. Al is deze vorm bij klinische stadiŰring vergelijkbaar met stadium IA/IB van de klassieke MF, de prognose is eerder vergelijkbaar met die van het tumorstadium van MF.

Pageto´de reticulose

MF beperkt tot gelokaliseerde intraepidermale laesies, vroeger ziekte van Woringer-Kolopp genoemd [het gedissemineerde type (Ketron-Goodman type) wordt thans ingedeeld bij de verderop genoemde agressieve CD8+ CTCL]. Kan opgebouwd zijn uit zowel CD8+ als CD4+cellen, vaak CD30+.

Granulomatous slack skin disease

Atrofische huid vooral in oksels en liezen op basis van granulomateuze infiltratie met atypische T-cellen, macrofagen en meerkernige reuscellen. Extreem zeldzaam maar kan voorkomen als paraneoplastisch fenomeen, m.n. bij M. Hodgkin.

SÚzary syndroom (SS)

Wordt beschouwd als een gedissemineerde vorm van MF. Per definitie is er een uitgebreide erythrodermie met ge´nfiltreerde huid (evt. 'facies leonis'), gegeneraliseerde lymfadenopathie en aanwezigheid van circulerende CD4+-T-cellen met cerebriforme kern (>109/l). Verder: jeuk, hyperkeratose van handpalmen en voetzolen, onychodystrofie en alopecia.
Grootste moeilijkheid is in de beginfase de DD met reactieve processen, vb geneesmiddelenreacties. De prognose is ongunstig.

Primair cutane anaplastische grootcellige lymfoom

Meestal een solitaire laesie of een beperkt aantal nabijgelegen laesies, vaak met spontane genezingstendens. In tegenstelling tot het primair systemische ALCL is er een indolent beloop, alhoewel vaak met cutane recidieven. Eveneens i.t.t. systemische ALCL: ALK-, geen t(5;12). Goede prognose.

Lymfomato´de papulose (LyP)

Recidiverende papuleuze laesies met spontane genezingstendens, zich uitend in ulceraties en necrose. Werd vroeger beschouwd als benigne maar thans, op basis van clonale T-celafwijking en soms evolutie naar NHL, toch als maligne. Histologisch drie subtypen (A, B en C) met wisselende infiltratie van atypische CD30 T-cellen en grootcellige, op Reed-Sternbergcellen lijkende CD30+ cellen. Goede prognose met zeer hoge overleving.

SC panniculitisachtige T-cellymfoom (SPTL)

SC infiltratie door a/β+ CD8+ T-cellen, zich uitend als solitaire of multipele nodules en plaques, vooral op de benen. Dermis en epidermis worden gespaard. SPTL kent een chronisch beloop met relatief gunstige prognose, behalve als het geassocieerd is met een hemofagocytair syndroom (zeldzaam).

PM. Een γ/δ+, CD4-CD8- variant die niet beperkt is tot de subcutis, vaak gepaard gaat met hemofagocytair syndroom en een heel slechte prognose heeft, wordt ingedeeld bij de cutane γ/δ+ lymfomen.

Extranodale NK/T-cell lymfoom, nasaal type

Behalve in de nasofarynx kan dit type lymfoom in de huid voorkomen, met of zonder systemische lokalisaties. Allemaal zijn ze EBV+ en hebben ze een vergelijkbaar, agressief beloop, al is de prognose van de ge´soleerd cutane vorm iets beter dan de overige vormen. Ulceratie en necrose komen frequent voor (getuige de vroegere benaming 'lethal midline granuloma' voor de nasale vorm), met systemische klachten van koorts, malaise en gewichtsverlies, en soms een hemofagocytair syndroom. Het fenotype van de cellen is CD2+, CD3, CD56+, TIA-1+, granzyme+, perforin+.

Primair cutane perifere T-cellymfoom

In de vroegere EORTC-indeling werden een aantal van de hier genoemde entiteiten samen geclassificeerd als grootcellige CD30 CTCLs. De CD4+ variant van het primair cutane kleine/middelgrootcellige pleiomorfe T-cellymfoom werd in de EORTC-indeling apart vermeld omdat het een betere prognose heeft dan de andere subtypen. In vergelijking met CD30+ CTCL vertonen de meeste primair cutane perifere T-cellymfomen echter een snelle progressie van cutane en systemische afwijkingen, met resistentie voor therapie en slechte prognose.

Primair cutane B-cellymfomen

Indolent beloop, zelfs bij de grootcellige variant en bij relatief uitgebreide cutane lokalisatie. Uitzonderingen hierop zijn het PC-LBCL, leg type, dat een eerder ongunstige prognose heeft, m.n. wanneer het niet solitair voorkomt, en het zeer zeldzame intravasculaire LBCL. Mede omdat de prognose en behandeling kan verschillen, is het belangrijk primair cutane lymfomen te onderscheiden van cutane disseminatie van systemische B-cellymfomen. Behulpzaam hierbij is dat de primair cutane vormen in een aantal karakteristieken verschillen van hun systemische tegenhanger. Zo is er i.t.t. systemische vormen voor PC-MZL een associatie aangetoond met Borrelia burgdorferi en is PC-FCL bijna altijd negatief voor bcl-2 en t(14;18).

Een bijzonder type is het PC-DLBC, leg type, dat voornamelijk – maar niet alleen – op de benen gelokaliseerd is en dat vooral bij oudere vrouwen voorkomt. Het is opgebouwd uit confluerende velden van grote centroblasten en immunoblasten, sterk positief voor bcl-2 maar negatief voor t(14;18). In principe dient dit lymfoom agressief behandeld te worden, zelfs bij presentatie als solitaire laesie.

CD4+/CD56+ hematodermale neoplasma

Een aantal cutane laesies die vroeger wel eens beschouwd werden als huidlokalisaties van AML of als NK-celtumoren (op basis van CD56-posiviteit) blijken uit te gaan van voorlopercellen van plasmacyto´de dendritische cellen. Ze kunnen solitair of multipel zijn en wel of niet geassocieerd met extracutane lokalisaties. Ze hebben een slechte prognose, zelfs bij lage tumorload.

Onderzoek

Als de hematoloog bij de behandeling betrokken wordt, is de diagnose meestal reeds gesteld aan de hand van huidbiopten. Vraag is dan of en in welke mate er systemische uitbreiding is en hoever het disseminatie-onderzoek moet gaan.

Steeds is beeldvorming nodig (behalve bij LyP) om extracutane aantasting op te sporen; indicatie voor cristabiopsie hangt af van de klinische presentatie. Nodig zijn (zie ook ESMO guidelines, Willemze et al., 2009):

Klinische stadiŰring: TNM-classificatie

TNM-classificatie voor MF en SS (Kim et al.; Olsen et al.)

T (tumor)
T1beperkte patch/plaque-vorming (<10% van de totale huidoppervlakte)
T2gegeneraliseerde patch/plaque-vorming (≥10% totale huidoppervlakte)
T3tumor(en)
T4erytroderma
N (lymfklier)
N0klinisch geen abnormale lymfklieren
N1klinisch afwijkende lymfklieren maar histologisch niet betrokken
N2klinisch abnormale lymfklier, CTCL aanwezig maar architectuur bewaard
N3klinisch abnormale lymfklier, CTCL aanwezig en architectuur verstoord
NXklinisch afwijkende lymfklieren maar geen histologische bevestiging
M (viscerale metastasering)
M0geen viscerale betrokkenheid
M1viscerale betrokkenheid
B (bloed)
B0geen circulerende atypische (SÚzary-) cellen (of <5% van de lymfocyten)
B1lage tumorload in bloed (≥5% van de lymfocyten maar geen B2
B1hoge tumorload in bloed (≥1000/μl SÚzarycellen en positieve kloon

Gereviseerde klinische stadiŰring voor MF en SS

IAT1N0M0B0-1
IBT2N0M0B0-1
IIAT1-2N1-2M0B0-1
IIBT3N0-2M0B0-1
IIIT4N0-2M0B0-1
IVA1T1-4N0-2M0B2
IVA2T1-4N3M0B0-2
IVBT1-4N0-3M1B0-2

Behandeling

Algemeen

Lokale behandeling

In de indolente stadia, zolang de laesies een beperkte omvang hebben zowel wat betreft dikte als wat betreft uitgebreidheid, wordt de behandeling ingesteld door de dermatoloog:

Cytostatica

Bij progressie of systemische uitbreiding komt de patiŰnt in aanmerking voor chemotherapie onder co÷rdinatie van de hematoloog. Algemene principes van behandeling als gebruikelijk bij indolente, resp. agressieve lymfomen zijn hier ook van toepassing. De meeste cutane lymfomen gedragen zich als indolent NHL en moeten als zodanig behandeld worden, met pas in gevorderde stadia of aantoonbaar agressief gedrag, intensieve (chemo-)therapie.

Bijzondere aandacht, o.a. voor rescue-therapie, verdienen:

Potentieel nieuwere modaliteiten, die echter in Europa weinig toegepast worden, zijn:

Specifiek

Mycosis fungoides

Granulomatous slack skin

Radiotherapie

SÚzary syndroom

CTCL, CD30+

Lymfomato´de papulose

Extranodale NK/T-cellymfoom, cutane presentatie

CTCL, CD30, thans primair cutane perifere T-cellymfomen

Cutane B-cellymfomen

CD4+/CD56+ hematodermale neoplasma / blastaire NK-cellymfoom

Initieel is er vaak een respons op intensieve chemotherapie maar meestal treedt er snel een therapieresistent recidief op.

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Maligne lymfomen: stadiŰring en response evaluatie algemeen
- Pathologie onderzoek van maligne lymfomen
- Hodgkin lymfoom
- Non-Hodgkin lymfomen (NHL): inleiding
- NHL: lymfoblastair/precursor B en T
- NHL: lymfocytair lymfoom/CLL
- NHL: folliculair lymfoom
- NHL: nodaal en extranodaal marginale zone lymfoom (MALT-type)
- NHL: lymfoplasmocytair lymfoom / ziekte van Waldenstr÷m
- NHL: diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
- NHL: Burkitt-lymfoom
- NHL: mantelcellymfoom
- NHL: perifeer T-cellymfoom
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- NHL: bij aids of na transplantatie

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


ę UMCG  |   Disclaimer