Non-Hodgkin lymfomen (NHL): inleiding

Datum laatste herziening: 07-03-2014

Onderzoek en stadiŽring

IPI Internationale Prognostische Factor Index (voor alle leeftijden)

Response en survival per IPI-groep voor agressief NHL gebaseerd op oorspronkelijke dataset patiŽnten behandeld met CHOP

IPI voor DLBCL behandeld met Rituximab-CHOP

FLIPI voor folliculair lymfoom

Overzichtsschema therapie NHL

NHL-categorieŽn gedefinieerd volgens de WHO-classificatie

Histologische classificatie

Therapie

Algemeen

Specifiek

Follow-up

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Chemolijsten (overige)

Onderzoek en stadiŽring

* Altijd LP en i.t. CZS profylaxe (zie verder) bij:

Alvorens therapie kan worden ingesteld, dient het stadiŽringsonderzoek volgens bovenstaand schema te hebben plaatsgevonden. Elke lokalisatie dient nauwkeurig in maat en getal in twee richtingen vastgelegd te worden (kliergrootte, diameter long/milt/leverhaarden etc.) en aangetekend te worden in een tekening.

Bij elk NHL:

Nota bene:

IPI Internationale Prognostische Factor Index (voor alle leeftijden)

Er zijn inmiddels meerdere prognostische systemen ontwikkeld voor een deel van de NHL’s. De meest bekende is de klassieke IPI, zie hieronder. Tenslotte is er een folliculair lymfoom-IPI (FLIPI) en een mantelcel lymfoom-IPI (de M-IPI).

IPI

Voor elke factor 1 punt:

Low risk:0 of 1 punt
Low intermediate (L-I):2 punten
High intermediate (H-I): 3 punten
High 4 of 5 punten

De age-adjusted IPI wordt voor < 60 jaar en voor > 60 jaar gebruikt, neemt geen extranodale lokalisatie mee, en heeft een schaal gebaseerd op basis van stadium III of IV, performancestatus 2 of meer en LDH boven de norm: Low = 0; L-I = 1; H-I = 2; High = 3 punten. De age-adjusted IPI wordt ook vaak gebruikt voor risicoclassificatie van patiŽnten met recidief diffuus grootcellig B-cel lymfoom voorafgaand aan tweedelijns chemotherapie en autologe stamceltransplantatie. In dat geval spreken we van de secundaire age-adjusted IPI (saaIPI).

Response en survival per IPI-groep voor agressief NHL gebaseerd op oorspronkelijke dataset patiŽnten behandeld met CHOP2

Risicoklasse (punten)% CRRFS 5yOS 5y
IPI alle leeftijden      
Low (0-1)877073
Low-Intermediate (2)675051
Intermediate-High (3)554943
High (4-5)444026
IPI < 60 jaar      
Low (0)928683
Low-Intermediate (1)786669
Intermediate-High (2)575346
High (3)465832
IPI > 60 jaar      
Low (0)914656
Low-Intermediate (1)714544
Intermediate-High (2)564137
High (3)363721

IPI voor DLBCL behandeld met Rituximab-CHOP5

RisicoklasseN%EFS 3 jr %PFS 3 jr %OS 3 jr %
Low (0,1)55352818791
Low-I (2)22721697581
High-I (3)17517535965
High (4,5)10510505659

FLIPI voor folliculair lymfoom

Risico factoren (elk een punt): leeftijd > 60 jaar, Ann Arbor stadium III-IV, LDH > N, Hb < 7.5 mmol/l, aantal lymfeklier regio's > 4. Survival data zijn gebaseerd op patiŽnten behandeld in het pre-rituximab tijdperk.6

FLIPI Risico (pre-rituximab)% PatiŽntenOS 5 jr %OS 10 jr %
Low (0,1)369171
Intermediate (2)377851
Poor (≥3)275326

De FLIPI is inmiddels ook gevalideerd voor met rituximab+chemotherapie behandelde patiŽnten. Door de nog korte follow-up alleen voor tijd tot volgende behandeling (TTF), zie voor R-CVP behandeling onderstaande tabel.7

FLIPI Risico (post-rituximab)TTF na R-CVP (mediaan, mnd)
Low (0,1)NR
Intermediate (2)37
Poor (≥3)26

Overzichtsschema therapie NHL

PatiŽnten worden in principe behandeld in studieverband. Voor patiŽnten die niet in studieverband willen/kunnen worden behandeld: kies zo mogelijk standaard arm van lopende fase III studie. Hieronder volgt een overzicht. Voor de specifieke subtypes wordt verwezen naar de aparte hoofdstukjes, gerangschikt naar de meest voorkomende subtypes, met bijbehorende teksten.

PatiŽntenselectieWHO-categorieTrial-schemaPET-scanBijzonderheden
Indolent NHL Primair   Op indicatie bij diagnose en evaluatie
st I en II2, 4, 8, 9EORTC trial per 1/3/09 dicht. Voorstel involved field radiotherapie   Zie tekst
st III en IV9In afwachting nieuwe studie: 8 x R-CVP of R-chloorambucil   Zie tekst
MALT maag, stadium IE13Anti-Helicobacter Pylori therapie   Zie tekst
MALT speekselklier bij SjŲgren13UMCG (MALT/ SjŲgren-protocol)
therapie mede afhankelijk van SjŲgren activiteit
MRI speekselklieren, halsZie tekst
MALT overig13Afhankelijk van lokalisatie/uitbreiding:
  • radiotherapie
  • 6-8 R-CVP
  Zie tekst
Marginale zone lymfoom Milt; HCL variant5, 6Splenectomie    
Folliculair NHL Recidief/progressie    
Recidief of progressie9In afwachting van nieuwe trial:
  • R-CHOP21 x 6 gevolgd door Rituximab onderhoud ŗ 3 mnd / 2 jaar
  • Overweeg ASCT of allotx bij recidief/progressie > 2
  Zie tekst
Agressief NHL Primair   PET bij evaluatie, T cel NHL ook bij diagnose
st I (E)
Uitzonderingen: testis, CNS, mediastinum, NK/T nasal type: zie tekst hieronder
10, 12, 15, 16, 25-32Geen trial
  • 3-4 (R-)CHOP21 gevolgd door RT
Na chemo, na RTRituximab bij B-cel (CD20pos) fenotype
B-cel < 65 jaar stadium II-IV; aaIPI 1-312HOVON 84 fase III
  1. 8 R1-CHOP14 versus
  2. 4 R1,8-CHOP14 + 4 R1-CHOP14
Bij CR gevolgd door:
  1. Onderhoud Rituximab ŗ 8 wk /2 jr versus
  2. Observatie
Bij start, na 4 R-CHOP14, na behandeling, zie protocol
  • PCP profylaxe
  • HZV profylaxe
B-cel > 65 jaar st II-IV; goede performance12HOVON 84 fase III
  1. 6 R1-CHOP14 versus
  2. 4 R1,8-CHOP14 + 2 R1-CHOP14
NB: in beide armen: + 2 R extra na 6 R-CHOP op dag 14, 28

Bij CR gevolgd door:
  1. Onderhoud R ŗ 8 wk /2 jr versus
  2. Observatie
Bij start, na 4 R-CHOP14, na behandeling, zie protocol
  • Prednison vanaf dag -4
  • PCP profylaxe
  • HZV profylaxe
B cel < 65 jaar met bij presentatie systemisch ťn CNS betrokkenheid   Geen trial: start met 2 R-MBVP + evt RT op CNS lokalisatie, gevolgd door 6 R-CHOP14. Bij leptomeningeale aantasting tevens MTX i.t.UMCG beleidtijdens R-CHOP:
  • PCP profylaxe
  • HZV profylaxe
Primair mediastinaal scleroserend B-cel lymfoom14Geen trial
  • Stadium I < 10 cm (< 1/3 thorax diameter): 3-4 R-CHOP14 + radiotherapie
  • Alle andere: 6 R-CHOP14 + radiotherapie
Na 3-4 R-CHOP14, na RT
  • PCP profylaxe
  • HZV profylaxe
NK/T cel nasal type29Primair radiotherapie, afhankelijk van stadium gevolgd door 3-4 CHOP14, of DeVIC chemo + radiotherapie    
T-cel < 60 jaar st II-IV25, 26;
29-32
HOVON 90/ACT-1, fase III:
  • 6 CHOP14, +/- alemtuzumab, gevolgd door BEAM en auto-SCT
Vooraf en na chemoCMV monitoring en post therapie ook EBV monitoring!
T-cel > 60 jaar st II-IV; goede performance25, 26;
29-32
HOVON 91/ACT-2, fase III:
  • 6 CHOP14, +/- alemtuzumab
Na chemoCMV monitoring en post therapie ook EBV monitoring!
Mantelcel lymfoom < 65 jr11 HOVON 75 fase II:
3 R-CHOP21
HiD-ARA-C+R x2 →
BEAM+ASCT →
randomisatie wel of niet Bortezumib maintenance
Na transplantatiePET monitoring van maintenance
Mantelcel lymfoom > 65 jr11In afwachting van nieuwe studie: 8 R-CHOP21 gevolgd door rituximab maintenance Na chemo  
Primair CNS lymfoom < 65 jr12In afwachting van trial, advies:
  • 2 MBVP chemotherapie + WBRT
MRI na 1e, 2e kuur en na RT20% orbita involvement. Controle oogarts, zonodig RT
Primair CNS lymfoom > 65 jr12In afwachting van trial
  • dexamethason + radiotherapie
   
Agressief NHL recidief/refractair    
B-cel < 65 jr12, 14HOVON 98 / ORCHARRD fase III:
  • R-DHAP/R-VIM/R-DHAP versus
  • O-DHAP/O-VIM/O-DHAP
gevolgd door BEAM + autoSCT
PET bij diagnose, na R/DHAP/R-VIM/R-DHAP (voor BEAM), na ASCT  
B-cel > 65 jaar relapse na R-CHOP geen kandidaat voor ASCT12, 14
zie protocol
HOVON 85 fase II:
  • R-PECC + 90Y-RIT (Zevalinģ) bij respons
PET scanning verplicht  
T-cel < 65 jr28
  • DHAP-VIM-DHAP gevolgd door BEAM + autoSCT overweeg allotx
  • Als recidief na autoSCT: Belinostat (Belief trial)
Bij diagnose, na DHAP/VIM, na ASCT

UMCG
 
Relapse B-cel in CNS, < 65 jr10, 12, 14
zie protocol
HOVON 80 fase II:
  • R-DHAP + HD MTX + intrathecaal Rituximab; bij PR/CR gevolgd door Bu/Cy+ASCT
  CNS profylaxe
Overige  
Burkitt: stadium I (E), geen bulk, LDH normaal17
  • R-CODOX-M
Bij diagnose, na chemoCNS profylaxe
'extensive' Burkitt < 65 jr; BM pos en/of CNS pos17
  • Rituximab-CODOX-M / R-IVAC
Na therapieCNS profylaxe
Burkitt: > 65 jr17
  • Rituximab-LMB elderly Burkitt protocol
Na therapieCNS profylaxe
Lymfoblastair1, 20   CNS profylaxe
AIDS-related12, 16 e.a.
  • HAART + R-CHOP21
Bij diagnose, midtherapie, na therapieCNS profylaxe
EBV lymfoproliferatief na orgaantransplantatie19Immuunsuppressie terug of stop plus Rituximab
Zo nodig + CHOP
Bij diagnose, na therapie  
EBV lymfoproliferatief na allo-SCT19Afh. van EBV-PCR pre-emptief Rituximab
Evt. donorlymfocyten infusie
PET op indicatie zie bij orgaantransplantatie  

NHL-categorieŽn gedefinieerd volgens de WHO-classificatie1

  1. B cell lymphoblastic leukemia / lymphoma
  2. B CLL / small lymphocytic lymphoma
  3. B cell prolymphocytic leukemia (B-PLL)
  4. Lymphoplasmacytic lymphoma
  5. Splenic marginal zone lymphoma
  6. Splenic lymphoma/leukaemia, unclassifiable (omvat onder meer HCL variant)
  7. Hairy cell leukemia (HCL)
  8. Nodal marginal zone lymphoma
  9. Follicular lymphoma graad 1-2
  10. Follicular lymphoma grade 3
  11. Mantle cell lymphoma
  12. Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL),( NOS; T-cell rich large B-cell lymphoma)
  13. Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated tissue (MALT lymphoma)
  14. Primair Mediastinal (thymic) large B cell lymphoma
  15. Intravascular large B cell lymphoma
  16. Primary effusion lymphoma (PEL)
  17. Burkitt lymphoma
  18. Lymphomatoid granulomatosis
  19. Post transplant lymphoproliferative disorders (PTLD)
  20. T lymphoblastic leukemia / lymphoma
  21. T cell prolymphocytic leukemia (T-PLL)
  22. T cell large granular lymphocytic leukemia
  23. Aggressive NK cell leukemia
  24. Adult T cell leukemia/lymphoma (ATLL)
  25. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
  26. Peripheral T-cell lymphoma unspecified
  27. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) ALK positive
  28. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) ALK negative
  29. Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type
  30. Enteropathy type T cell lymphoma (EATL)
  31. Hepatosplenic T-cell lymphoma
  32. Subcutaneous panniculitis type T cell lymphoma
  33. Mycosis fungoides & Sezary syndrome
  34. Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma
  35. Lymphomatoid papulosis
  36. Blastic NK cell lymphoma

Histologische classificatie

Zie Pathologisch onderzoek van maligne lymfomen.
Voor response criteria zie Maligne lymfomen (Hodgkin en NHL) algemeen.

Therapie

Algemeen

Specifiek

Zie aparte tekst per soort lymfoom.

Follow-up

Zie voor criteria en definities Cheson report4 in Maligne lymfomen (Hodgkin en NHL) algemeen.

NB: Ook de genezen patiŽnten moeten levenslang onder controle blijven ter monitoring van late recidieven, maar vooral van late toxiciteit. Gebieden die ooit bestraald zijn geweest zijn at risk voor late secundaire tumoren en vaatschade. Wanneer het hart ooit bestraald is geweest zijn preventieve adviezen gericht op hart/vaatziekten gewenst. Alle patiŽnten die adriamycine ontvangen hebben zijn at risk voor late cardiotoxiciteit, ook bij 'normale' doseringen8. Na buikbestraling is er een toegenomen kans op hypertensie. Vrouwen die vroegtijdig in de overgang gekomen zijn, dienen oestrogeensubstitutie aangeboden te krijgen (zie Infertiliteit en hormonale insufficiŽntie na chemo- en radiotherapie), onder meer ter osteoporose preventie.

Literatuur

  1. WHO Classification of Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press; 2008.
  2. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. A Predictive Model for Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 1993;329:987-994.
  3. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS et al. Use of Positron Emission Tomography for Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:571-578.
  4. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:579-586.
  5. 5. Ziepert M, Hasenclever D, Kuhnt E et al. Standard International Prognostic Index Remains a Valid Predictor of Outcome in Patients With Aggressive CD20+ B-Cell Lymphoma in the Rituximab Era. J Clin Oncol 2010;28:2373-2380.
  6. Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004;104:1258-1265.
  7. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P et al. Phase III Study of R-CVP Compared With Cyclophosphamide, Vincristine, and Prednisone Alone in Patients With Previously Untreated Advanced Follicular Lymphoma. J Clin Oncol 2008;26:4579-4586.
  8. Moser E, Noordijk E, van Leeuwen F et al. Long-term risk of cardiovascular disease after treatment for aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 2006;107:2912-2919.


VERWANTE PAGINA'S:
- Maligne lymfomen: stadiŽring en response evaluatie algemeen
- Pathologie onderzoek van maligne lymfomen
- Hodgkin lymfoom
- NHL: lymfoblastair/precursor B en T
- NHL: lymfocytair lymfoom/CLL
- NHL: folliculair lymfoom
- NHL: nodaal en extranodaal marginale zone lymfoom (MALT-type)
- NHL: lymfoplasmocytair lymfoom / ziekte van WaldenstrŲm
- NHL: diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
- NHL: Burkitt-lymfoom
- NHL: mantelcellymfoom
- NHL: perifeer T-cellymfoom
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- NHL: iatrogeen immuundeficiŽntie lymfomen
- Lymfomen van de huid


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Cytostatica/biologicals: overzicht
- HOVON 71
- HOVON 75
- HOVON 80
- HOVON 84
- HOVON 85
- HOVON 90/ACT-1
- HOVON 91/ACT-2
- Infertiliteit en hormonale insufficiŽntie na chemo- en radiotherapie
- M-IPI
- Maligne lymfomen (Hodgkin en NHL) algemeen
- Pathologisch onderzoek van maligne lymfomen


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
HOVON 105
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Informatie voor naaste
   Flowchart
   Recept Rituximab
   Overige (TLBS_7432 )
   Verpleegkundige samenvatting
   SAE-instructies en -formulier

HOVON 110
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   PatiŽnteninformatie toekomstig onderzoek
   Fase II arm A, Rituximab, lenalidomide
   Fase II arm B, rituximab, bendamustine, lenalidomide
   SAE-instructie

MRD-PTLD
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Samenvatting

SHINE
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Maintenance
   Recept Ibrutinib
   Recept Bendamustine-Rituximab
   Brief voor apotheek elders
   Info bestemd voor eigen apotheek
   Info voor patiŽnt als bijlage bij apotheekbrief
   Samenvatting
   SAE form en instructie



CHEMOLIJSTEN (OVERIGE) VOOR DEZE PAGINA:
   DHAP
   R-DHAP
   R-VIM
   VIM
   BEAM
    
   Bendamustine
   Bendamustine - Rituximab, B-NHL
   CHOEP-14
   CHOEP-21
   CHOP-14 + G-CSF
   CHOP-21
   DA-EPOCH-R
   DHAC
   HD-ARAC zonder mobilisatie
   MINI-BEAM
   PECC
   Polatuzumab, Rituximab, Bendamustine kuur 1
   Polatuzumab, Rituximab, Bendamustine kuur 2-6
   R-CEOP21 intraveneus
   R-CHOP-14+2R intraveneus
   R-CHOP-21 intraveneus
   R-CODOX-M-kuur
   R-COP intraveneus
   R-CP Malt-SjŲgren
   R-FC iv NHL
   R-FC oraal NHL
   R-HAD
   Rituximab intraveneus
   Rituximab subcutaan
   R-IVAC-kuur
   SMILE
  
   Rituximab inloopschema

   HOVON 105 Arm A kuur 1 en 2
   HOVON 105 Arm B kuur 1
   HOVON 105 Arm B kuur 2
   HOVON 105 Consolidatiekuur


Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer