NHL: folliculair lymfoom

Datum laatste herziening: 25-01-2019

Achtergrond

Behandeling

Buiten studie

Studies

Folliculair lymfoom graad 3B en getransformeerd lymfoom

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Achtergrond

Het folliculair lymfoom wordt ingedeeld naar het aantal centroblasten per high power field (hpf; table 1.).  Het merendeel (>80%) van de folliculaire lymfomen is graad 1-2 (< 15% centroblasten). In het geval van graad 3a (meer dan 15 % centroblasten per hpf) is het beleid qua behandeling en prognose niet eenduidig. Bij een sterke toename aan blasten met solide velden van blasten zal in de grote meerderheid sprake zijn van een folliculair graad 3B, of zelfs een diffuus grootcellig B-cel lymfoom met folliculair lymfoom.

Graad % centroblastenGedragBehandeling
Graad 1< 5%IndolentIF-RT 36 Gy
Graad 26-15%IndolentIF-RT 36 Gy (beperkt)
wait and see,immunochemotherapy
Graad 3a> 15%intermediateLage FLIPI: wait and see, immunochemotherapy
Hoge FLIPI: zie DLBCL
Graad 3bFollikels met blastaire cellenAgressiefZie DLBCL

Behandeling

Studies:
Geen studies 1ste lijn behandeling folliculair lymfoom

Buiten studie

Folliculair lymfoom graad 1,2 en 3A

Stadium I-II (beperkt)

Involved field radiotherapie (36 Gy)

Stadium II-IV

Expectatief beleid tot behandelindicatie ontstaat.

Behandelindicatie bij beenmerg verdringing met cytopenie en/of aanwezigheid van een van de volgende criteria (GELF criteria):

Stadium leeftijdBehandeling
IAlle leeftijdenIF-RT 36 Gy
II (beperkt)Alle leeftijdenIF-RT 36 Gy
(II) III, IVAlle leeftijden (geen sympt)Wait en see[1]
  Alle leeftijden:
behandelindicatie (FLIPI 1-3)
Behandelindicatie (FLIPI 3-5)

Oudere patiŽnt

8x R-CVP[2]
6x R-CHOP[3]
6x R-benadmustine[3]
R-chloorambucil[4]
Evt rituximab monotherapie[5]

Studies

HOVON 110: ReBeL studie

Fase 2 studie
Uitsluitend voor niet-rituximab refractaire patienten.

A randomized phase I/II trial of lenalidomide and rituximab with or without bendamustine in patients ≥ 18 years with relapsed follicular lymphoma. A HOVON/GLSG study.

Samenvatting inclusiecriteria:

Behandelalgoritme UMCG bij patienten met graad 1-3a Folliculair lymfoom met behandelindicatie

Figuur 1

rituximab (375mg/m2) 1x / 3 maanden intraveneus voor 2 jaar of obinutuzumab 1x / 3 maanden 1000mg intraveneus.

Onderhoudsbehandeling met rituximab na eerstelijns inductie behandeling laat een verbetering zien in de progressie vrije overleving, echter geen overtuigend voordeel in overall survival (na 6 jaar: 42.7% versus 59.2% (p < 0.0001; HR 0.58) OS est 6 jaar: 88.7% versus 87.4%[6]. Een systemische meta-analyse toonde aan dat onderhoudsbehandeling met rituximab bij patiŽnten met recidief ziekte een substantieel verlenging hadden met betrekking tot PFS en OS[1,7]. Derhalve starten we met onderhoud na tweede lijn behandeling. Onderhoudsbehandeling gaat overigens wel gepaard met meer graad 3 en 4 toxiciteit (HR 1.31, 95% CI 1160 1.08-1.58) en een verhoogd risico op infecties (HR 1.41, 95% CI1.20-1.66), met ook een duidelijke toename in graad 3 en 4 infectieuze complicaties (HR 1.548, 95% CI1.04-2.11).

Overigens is de lange termijn overleving voor patiŽnten met een snel recidief folllicular lymfoom na 1ste lijn behandeling ongunstig. Een deel van deze slecht risico patiŽnten heeft mutaties in EZH2, ARID1A, MEF2B, EP300, FOXO1, CREBBP and CARD11. Mutatie analyse tbv de m7FLIPI zal op korte termijn beschikbaar komen (calculator op http://www.glsg.de/m7-flipi). Indien patiŽnten een recidief/progressie krijgen tijdens of binnen 6 maanden na rituximab-bevattende immunochemotherapie of onderhoudsbehandeling worden zij beschouwd als rituximab refractair. In het algemeen wordt geadviseerd geen rituximab te geven indien rituximab refractair. Derhalve advisren we dan obinutuzimab (met eventueel obinutuzumab onderhoud. Indien responsduur op voorgaande therapie > 6 maanden is, dan kan in 2de-lijnstherapie wederom R-chemo gebruikt worden.

Fase 1-2 studies
Er zijn nieuwe middelen in ontwikkeling. Het is daarom zinvol met een van de academische centra te overleggen of er mogelijkheden zijn voor een fase I/II studie. Kijk tevens op werkgroep LLPC

Buiten studie verband (zie figuur 1).
De behandeling is afhankelijk van de tot dan toe gegeven behandelingen. Bij lange responsduur kan het tot dan toe meest succesvolle regime opnieuw gegeven worden (met uitzondering van anthracyclines). Mogelijkheden zijn:

Allogene stamceltransplantatie

Folliculair lymfoom graad 3B en getransformeerd lymfoom

Het advies is om deze type lymfomen te behandelen als diffuus grootcellig B cel lymfoom met R-CHOP (zie aldaar). In het geval van twijfel (graad 3A, indolent klinisch gedrag, geen additionele cytogenetische afwijkingen) is het gerechtvaardigd een beleid te hanteren zoals voor een indolent lymfoom. Wanneer de kliniek echter een agressiever lymfoom doet vermoeden, overweeg dan een nieuw biopt te laten nemen zo nodig op geleide van de PET scan.

Getransformeerd FL, stadium IAlle leeftijdenals DLBCL
Getransformeerd FL, stadium II-IV  ≤ 65 jaarIndien geen eerdere behandeling dan als DLBCL.  Indien recidief reinductie (afhankelijk van eerdere behandeling) met R-CHOP, of met R-DHAP-VIM-DHAP, gevolgd door autologe SCT
Getransformeerd FL, stadium II-IV > 65 jaarAfhankelijk van eerdere behandeling en conditie behandelen als DLBCL

R-CVP dosisdag
Rituximab375 mg/m2 i.v.1
Cyclofosfamide750 mg/m2 i.v.1
Vincristine2 mg i.v.1
Prednison100mg p.o.1-5

Kuur herhalen op dag 22

R-bendamustine dosisdag
Rituximab375 mg/m2 i.v.1
Bendamustine70-90 mg/m2 i.v.1, 2

Kuur herhalen op dag 22

R-CHOP dosisdag
Rituximab375 mg/m2 i.v.1
Cyclofosfamide750 mg/m2 i.v.1
Doxorubine50 mg/m2 i.v.  
Vincristine2 mg i.v.1
Prednison100mg p.o.1-5

Kuur herhalen op dag 22

R-FC dosisdag
Rituximab375 mg/m2 i.v.1
Cyclofosfamide250 mg/m2 i.v.1-3
Fludarabine40 mg/m2 i.v.1-3

Kuur herhalen op dag 29

Literatuur

  1. Dreyling M, Ghielmini M, Rule S, Salles G, Vitolo U, Ladetto M, ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016; 27: v83–v90. doi: 10.1093/annonc/mdw400.
  2. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P, Catalano JV, Dmoszynska A, Raposo JC, Offner FC, Gomez-Codina J, Belch A, Cunningham D, Wassner-Fritsch E, Stein G. Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular lymphoma. J Clin Oncol. 2008; 26: 4579–86. doi: 10.1200/JCO.2007.13.5376.
  3. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, Banat GA, GrŁnhagen von U, Losem C, Kofahl-Krause D, Heil G, Welslau M, Balser C, Kaiser U, Weidmann E, DŁrk H, et al. Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2013; 381: 1203–10. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61763-2.
  4. Martinelli G, Montoro J, Vanazzi A, Andreola G, Liptrott S, Radice D, Negri M, Preda L, Pruneri G, Laszlo D. Chlorambucil-rituximab as first-line therapy in patients affected by follicular non-Hodgkin's lymphoma: a retrospective single-centre study. Hematological Oncology. 4 ed. 2015; 33: 129–35. doi: 10.1002/hon.2154.
  5. Martinelli G, Schmitz S-FH, Utiger U, Cerny T, Hess U, Bassi S, Okkinga E, Stupp R, Stahel R, Heizmann M, Vorobiof D, Lohri A, Dietrich P-Y, et al. Long-term follow-up of patients with follicular lymphoma receiving single-agent rituximab at two different schedules in trial SAKK 35/98. J Clin Oncol. 2010; 28: 4480–4. doi: 10.1200/JCO.2010.28.4786.
  6. Salles G, Seymour JF, Offner F, Lůpez-Guillermo A, Belada D, Xerri L, Feugier P, Bouabdallah R, Catalano JV, Brice P, Caballero D, Haioun C, Pedersen LM, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2011; 377: 42–51. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62175-7.
  7. Vidal L, Gafter-Gvili A, Salles G, Bousseta S, Oberman B, Rubin C, van Oers MHJ, Fortpied C, Ghielmini M, Pettengell R, Witzens-Harig M, Dreger P, Vitolo U, et al. Rituximab maintenance improves overall survival of patients with follicular lymphoma-Individual patient data meta-analysis. Eur J Cancer. 2017; 76: 216–25. doi: 10.1016/j.ejca.2017.01.021.
  8. van Oers MHJ, Klasa R, Marcus RE, Wolf M, Kimby E, Gascoyne RD, Jack A, Van't Veer M, Vranovsky A, Holte H, van Glabbeke M, Teodorovic I, Rozewicz C, et al. Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood. American Society of Hematology; 2006; 108: 3295–301. doi: 10.1182/blood-2006-05-021113.
  9. Sehn LH, Chua N, Mayer J, Dueck G, Trneny M, Bouabdallah K, Fowler N, Delwail V, Press O, Salles G, Gribben J, Lennard A, Lugtenburg PJ, et al. Obinutuzumab plus bendamustine versus bendamustine monotherapy in patients with rituximab-refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (GADOLIN): a randomised, controlled, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016; 17: 1081–93. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30097-3.
  10. Gopal AK, Kahl BS, de Vos S, Wagner-Johnston ND, Schuster SJ, Jurczak WJ, Flinn IW, Flowers CR, Martin P, Viardot A, Blum KA, Goy AH, Davies AJ, et al. PI3Kδ inhibition by idelalisib in patients with relapsed indolent lymphoma. N Engl J Med.  Massachusetts Medical Society; 2014; 370: 1008–18. doi: 10.1056/NEJMoa1314583.
  11. Ganem G, Cartron G, Girinsky T, Haas RLM, Cosset JM, Solal-Celigny P. Localized low-dose radiotherapy for follicular lymphoma: history, clinical results, mechanisms of action, and future outlooks. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 78: 975–82. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.06.056.
  12. Witzig TE, Molina A, Gordon LI, Emmanouilides C, Schilder RJ, Flinn IW, Darif M, Macklis R, Vo K, Wiseman GA. Long-term responses in patients with recurring or refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma treated with yttrium 90 ibritumomab tiuxetan. Cancer. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company; 2007; 109: 1804–10. doi: 10.1002/cncr.22617.


VERWANTE PAGINA'S:
- Maligne lymfomen: stadiŽring en response evaluatie algemeen
- Pathologie onderzoek van maligne lymfomen
- Hodgkin lymfoom
- Non-Hodgkin lymfomen (NHL): inleiding
- NHL: lymfoblastair/precursor B en T
- NHL: lymfocytair lymfoom/CLL
- NHL: nodaal en extranodaal marginale zone lymfoom (MALT-type)
- NHL: lymfoplasmocytair lymfoom / ziekte van WaldenstrŲm
- NHL: diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
- NHL: Burkitt-lymfoom
- NHL: mantelcellymfoom
- NHL: perifeer T-cellymfoom
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- NHL: bij aids of na transplantatie
- Lymfomen van de huid


LINKS IN DEZE PAGINA:
- werkgroep LLPC

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer