NHL: diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)

Datum laatste herziening: 30-10-18

Achtergrond

Studies

Behandeling: 1 lijn in studie verband

HOVON 900: DLBCL

HOVON 137: DLBCL, patienten > 75 jaar (planning Q3)

HOVON 151: DLBCL, DLBCL IPI-score ≥ 3 (open)

HOVON 152: DLBCL met MYC breuk en BCL2 en/of BCL6 breuk (open)

Behandeling: 1 lijn buiten studie verband

Stadium I

Stadium II-IV, alle leeftijden, aaIPI = 0

Stadium II-IV, aaIPI ≥ 0

Speciale scenario's

Behandeling: 2 lijn in studie

HOVON 136

Behandeling: 3 lijn of primair refractair DLBCL/ PMBCL / getransformeerd folliculair lymfoom

ZUMA-1 trial

Behandeling: recidief of primair refractair buiten studie

Salvage chemotherapie

Refractair na of niet in aanmerking komend voor intensief salvage traject

Palliatieve chemotherapie

CNS recidief: zie NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)

Referenties

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Achtergrond

De primaire behandeling van het diffuus grootcellig B-cel NHL (DLBCL) is R-CHOP immuno-chemotherapie. Op basis van gen expressie profielen worden er 2 hoofdgroepen onderscheiden. Het geactiveerde B-cell type (ABC) en Germinal Center B-cell type (GCB). De DLBCL's die gekenmerkt worden door een breuk in het MYC gen (MYC positief DLBCL) worden met name aangetroffen binnen het GCB type).

Studies

Een adequate screening voor de subtypes door de pathologie is essentieel om de DLBCL groepen te identificeren. Hiertoe heeft de HOVON lymfoomwerkgroep onderstaande pre-screening strategie ontwikkeld obv CD10 en MYC immunohistochemie (IHC).

Behandeling: 1ste lijn in studie verband

De lopende HOVON studies richten zich op de oudere patiŽnt en de patiŽnt met een hoog risico op therapie falen (figuur 2)

HOVON 900: DLBCL

Zie: HOVON-website

HOVON 137: DLBCL, patienten > 75 jaar (planning Q3)

Zie: HOVON-website

HOVON 151: DLBCL, DLBCL IPI-score ≥ 3 (open)

Zie: HOVON-website

HOVON 152: DLBCL met MYC breuk en BCL2 en/of BCL6 breuk (open)

Zie: HOVON-website

Behandeling: 1ste lijn buiten studie verband

StadiumBehandeling
Stadium I3x R-CHOP21 + IF-RT (30-40 Gy)
of 6x R-CHOP21
Stadium II-IV, aaIPI = 06x R-CHOP21
Stadium IV, aaIPI ≥ 08x R-CHOP21 of 6x R-CHOP14

Stadium I

3 R-CHOP21 chemotherapie + involved field radiotherapie of 6 R-CHOP21.
Toelichting: Bij de keuze van therapie afweging maken tussen toxiciteit radiotherapie en antracyclines. Voor start immunochemotherapie plan CT maken voor radiotherapie. Indien bulky: chemotherapie eventueel verlengen tot 6 kuren, afhankelijk van snelheid respons.

Stadium II-IV, alle leeftijden, aaIPI = 0

Advies: 6 R-CHOP21.
Toelichting: Er zijn geen data over de behandeling van patiŽnten > 60 jaar met aaIPI = 0. De aanbeveling is om ze te behandelen zoals de jongeren.1

Stadium II-IV, aaIPI ≥ 0

Advies: 8 R-CHOP21 of 6 R-CHOP14 + 2R
Toelichting:
8 R-CHOP21 ~ 8 R-CHOP14 (PFS / OS); patiŽnten > 60 jaar.2
8 R-CHOP21 ~ 6 R-CHOP14 + 2R (PFS / OS); patiŽnten > 18 jaar.3
8 R-CHOP14 < 6 R-CHOP14 + 2R (OS); patiŽnten > 60 jaar.4

Speciale scenario's

Double-/Triple-hit lymfoom

WHO 2016: High-grade B cell lymphoma, with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements.

Friedberg, Blood, 2017

Double-hit High-grade lymphoma with rearrangements of myc and bcl-2 or myc and bcl-6; must be diagnosed with FISH or more advanced genomic techniques.
Triple-hitHigh-grade lymphoma with rearrangements of myc and bcl-2 or myc and bcl-6; must be diagnosed with FISH or more advanced genomic techniques.
Double-expressorProtein expression of MYC and BCL-2 and/or BCL-6; measured by using an immunohistochemistry cutoff for the percentage of positive cells.

Het double/triple-hit lymfoom wordt gekenmerkt door myc en BCL2 en/of BCL6 rearrangement. Ongeveer 5-10% van alle DLBCL patienten heeft een "double hit". De prognose is duidelijk slechter dan bij patienten met DLBCL zonder deze rearrangements.5 Standaard R-CHOP inductie behandeling leidt tot 40% complete responses, waarbij de 2-PFS en OS slechts 25% en 40% is.6 Er is bewijs dat geÔntensiveerde inductie (DA-EPOCH-R) leidt tot een betere overleving. In de huidige HOVON 152 studie wordt gekeken naar de combinatie van intensieve chemotherapie (DA-EPOCH-R gevolgd door een consolidatie met nivolumab).

Advies:
HOVON 152: DLBCL, MYC positief DLBCL met BCL2 en/of BCL6 rearrangement
6x DA-EPOCH-R

CNS profylaxe

In geval van CNS-IPI8 > 3, dan wel MYC positief DLBCL is CNS profylaxe geÔndiceerd.9 Optimale behandeling (i.t. therapie of systemisch MTX) is punt van discussie totdat de resultaten van de fase III trial bekend worden (NCT02777736)

Het schema ziet er dan als volgt uit:

Advies:
6x methotrexaat i.t. bij iedere R-CHOP kuur

Bulky disease

In oudere patienten met bulky disease (≥ 7.5cm) lijkt het erop dat additieve radiotherapie  van toegevoegde waarde is.10

Testis DLBCL

St IE: 6 kuren R-CHOP14/21 gevolgd door radiotherapie op contra-laterale scrotum 11, alles in combinatie met CZS profylaxe (6 x MTX i.t.).
Stadium II-IV: 6 R-CHOP14+2R of 8 RCHOP21 met CNS profylaxe en radiotherapie gehele scrotum.

Primair mediastinaal B cel lymfoom

Indien beperkt stadium I zonder bulk (<10 cm): 3-4 R-CHOP14 kuren + radiotherapie. Alle andere: 6 x R-CHOP14 gevolgd door radiotherapie. Het is nog niet duidelijk of radiotherapie kan worden weggelaten bij negatieve PET na chemotherapie (6 R-CHOP14). Hiervoor moet het resultaat van een nog lopende IELSG trial worden afgewacht (NCT01599559). Er zijn inmiddels interessante data, dat het DA-EPOCH regime voor PMBCL een effectieve behandeling is.12 Gerandomiseerde studies ontbreken momenteel.

Primair CNS lymfoom:

Zie NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)

Systemisch DLBCL met CNS betrokkenheid

In afwachting van een HOVON studie worden patiŽnten met een systemisch gekozen voor een in het UMCG lopende protocol: 2 R-MBVP eventueel gevolgd door radiotherapie bij persisterende intracraniŽle afwijkingen, gevolgd door 6 R-CHOP14. Bij leptomeningeale betrokkenheid MTX i.t. volgens schema.

Cardiale contraindicaties antracyclines

Bij deze patiŽnten kan worden gekozen voor R-CEOP waarbij doxorubicine wordt vervangen door etoposide.13

Behandeling: 2de lijn in studie

HOVON 136

Voor R/R DLBCL met expressie van CD30 bestaat binnenkort de mogelijkheid om te participeren in de HOVON 136, waarbij aan de salvage chemotherapie brentuximab-vedotin wordt toegevoegd.

Behandeling: 3de lijn of primair refractair DLBCL/ PMBCL / getransformeerd folliculair lymfoom

ZUMA-1 trial

Chimeric antigen receptor (CAR) T cell therapie. Genetisch modificatie van de eigen T cellen van de patiŽnten, zodat deze T cellen zich alleen richten tegen het lymfoom.

Behandeling: recidief of primair refractair buiten studie

2de lijn behandelingBehandeling
FitSalvage chemotherapie (R-DHAP, R-VIM, R-DHAP)
Niet fitR-PECC

Salvage chemotherapie

Advies:
Buiten studie R-DHAP / R-VIM salvage chemotherapie. Bij responsieve ziekte autologe stamceltransplantatie met BEAM conditionering.
Toelichting:
De prognose van patiŽnten met recidief na of progressie onder R-CHOP is sterk afhankelijk van de duur van de eerste remissie, secundaire aaIPI en mogelijkheid om intensieve salvage therapie en autologe stamceltransplantatie te kunnen ondergaan.14, 15

Refractair na of niet in aanmerking komend voor intensief salvage traject

Er zijn veel nieuwe middelen in ontwikkeling. Het UMCG tracht zoveel mogelijk aan deze fase 1-2 studies te participeren. Voor de actuele status van deze fase 1-2 studies zie de LLPC werkgroep.

3de lijn behandelingBehandeling
FitR-Benda*
  Lenalidomide op compasionate use basis*

Studies open in het UMCG
TitelFaseZiekteMiddel
       

Palliatieve chemotherapie

Advies: Indien patiŽnten niet in aanmerking komen voor salvage chemotherapie en autologe stamceltransplantatie of kunnen participeren in een studie, dan kan overwogen worden te behandelen met R-PECC16.

CNS recidief: zie NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)

Referenties

  1. Pfreundschuh M, Kuhnt E, Trumper L, et al. CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera international trial (MInT) group. Lancet Oncology. 2011;12:1013 - 1022.
  2. Delarue R, Tilly H, Mounier N, et al. Dose-dense rituximab-CHOP compared with standard rituximab-CHOP in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (the LNH03-6B study): A randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(6):525-533.
  3. Cunningham D, Hawkes EA, Jack A, et al. Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell non-hodgkin lymphoma: A phase 3 comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles. Lancet. 2013;381(9880):1817-1826.
  4. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: A randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol. 2008;9(2):105-116.
  5. Cheah CY, Oki Y, Westin JR, Turturo F, A clinicain's guide to double hit lymphoma, British Journal of Haematology. 2015 168, 784-795
  6. Oki, Y., Noorani, M., Lin, P., Davis, R.E., Neelapu, S.S., Ma, L., Ahmed, M., Rodriguez, M.A., Hagemeister, F.B., Fowler, N., Wang, M., Fanale, M.A., Nastoupil, L., Samaniego, F., Lee, H.J., Dabaja, B.S., Pinnix, C.C., Medeiros, L.J., Nieto, Y., Khouri, I., Kwak, L.W., Turturro, F., Romaguera, J.E., Fayad, L.E. & Westin, J.R. Double hit lymphoma: the MD Anderson Cancer Center clinical experience.British Journal of Haematology 2014 , 166, 891–901
  7. Landsburg DJ, Falkiewicz MK, Maly J, Blum KA,et al Outcomes of Patients With Double-Hit Lymphoma Who Achieve First Complete Remission. J Clin Oncol. 2017 Jul 10;35(20):2260-2267. doi: 10.1200/JCO.2017.72.2157
  8. Schmitz N, Zeynalova S, Nickelsen M, et al. CNS international prognostic index: A risk model for CNS relapse in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. J Clin Oncol. 2016;34(26):3150-3156.
  9. Savage KJ, Slack GW, Mottok A, et al. Impact of dual expression of MYC and BCL2 by immunohistochemistry on the risk of CNS relapse in DLBCL. Blood. 2016;127(18):2182-2188.
  10. Held G, Murawski N, Ziepert M, et al. Role of radiotherapy to bulky disease in elderly patients with aggressive B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2014;32(11):1112-1118.
  11. Zucca E, Conconi A, Mughal TI, et al. Patterns of outcome and prognostic factors in primary large-cell lymphoma of the testis in a survey by the international extranodal lymphoma study group. J Clin Oncol. 2003;21(1):20-27.
  12. Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS, et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy in primary mediastinal B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2013;368(15):1408-1416.
  13. Moccia AA, Schaff K, Hoskins P. R-CHOP with etoposide substituted for doxorubicin (R-CEOP): Excellent outcome in diffuse large B cell lymphoma for patients with a contraindication to anthracyclines. 2009; Blood.
  14. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, et al. Salvage regimens with autologous transplantation for relapsed large B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol. 2010;28(27):4184-4190.
  15. van Imhoff GW, McMillan A, Matasar MJ, et al. Ofatumumab versus rituximab salvage chemoimmunotherapy in relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma: The ORCHARRD study. J Clin Oncol. 2016:JCO2016690198.
  16. Lennard AL, Carey PJ, Jackson GH, Proctor SJ. An effective oral combination in advanced relapsed hodgkin's disease prednisolone, etoposide, chlorambucil and CCNU. Cancer Chemother Pharmacol. 1990;26(4):301-305.


VERWANTE PAGINA'S:
- Maligne lymfomen: stadiŽring en response evaluatie algemeen
- Pathologie onderzoek van maligne lymfomen
- Hodgkin lymfoom
- Non-Hodgkin lymfomen (NHL): inleiding
- NHL: lymfoblastair/precursor B en T
- NHL: lymfocytair lymfoom/CLL
- NHL: folliculair lymfoom
- NHL: nodaal en extranodaal marginale zone lymfoom (MALT-type)
- NHL: lymfoplasmocytair lymfoom / ziekte van WaldenstrŲm
- NHL: Burkitt-lymfoom
- NHL: mantelcellymfoom
- NHL: perifeer T-cellymfoom
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- NHL: bij aids of na transplantatie
- Lymfomen van de huid


LINKS IN DEZE PAGINA:
- HOVON-website
- HOVON-website
- HOVON-website
- HOVON-website
- LLPC werkgroep
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- R-CEOP


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
HOVON 130
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   HOVON 130: R-CHOP+2R+Lenalidomide
   Recept Lenalidomide
   Samenvatting
   SAE-formulier

HOVON 151
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Toedienlijst
   Samenvatting
   Zwangerschapsformulier

HOVON 900
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   Registratieformulier

PHOENIX ibrutinib
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   PatiŽnteninformatie toekomstig onderzoek
   Recept Ibrutinib
   Samenvatting
   SAE-instructie

ZUMA-1
   Originele protocol
   Toedienlijst ZUMA 1
   Overige (TLBS_8515 )
   Overige (TLBS_8537 )
   Flowsheet SCR + leukaferese
   Flowsheet KTE toediening + FU


Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer