Maligne lymfomen: stadiëring en response evaluatie algemeen

Datum laatste herziening: 28-01-2015

Stadiumindeling (volgens de Lugano classificatie)

Definities van lokalisaties

Respons criteria en de betekenis van FDG-PET scanning

Overzicht welke lymfomen PET-avide zijn

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Hieronder volgt de deels aangepaste en geupdate tekst (met de Lugano richtlijnen Cheson en Barrington JCO 2014 toegevoegd) van de richtlijnen van de HOVON Werkgroep maligne lymfoom betreffende stadiering en response criteria gebaseerd op de geïntegreerde beeldvorming met PET/CT

De stadiumindeling is dus sterk vereenvoudigd, B symptomatologie wordt alleen nog bij het Hodgkin lymfoom aangegeven en de routine beenmergbiopsie bij de initiële stadiering van het Hodgkin lymfoom vervalt als een initiële PET/CT is verricht.

Stadiumindeling (volgens de Lugano classificatie1)

Onderverdeling van alle stadia in A en B (aan te geven als suffix; geldt alléén nog maar voor Hodgkin lymfoom: A geen klachten; B onverklaarde vermagering (>10% van lichaamsgewicht binnen 6 maanden) en/of onverklaarde koorts >38ºC langer dan een week en/of profuus nachtzweten.

Revised Staging System for Primary Nodal lymphomas1
Stadium BetrokkenheidExtranodale status
Beperkt    
IEén klier of een groep van aan elkaar grenzende klierenEén enkele extranodale lesie zonder nodale betrokkenheid
IITwee of meer nodale groepen aan dezelfde zijde van het diafragmaStadium I of II tgv nodale uitbreiding met beperkte aangrenzende extranodale betrokkeneheid
II bulkyII zoals hierboven met 'bulky' ziekteNiet van toepassing
Uitgebreid    
IIIKlieren aan beide zijde van het diafragma of klieren boven het diafragma met miltbetrokkenheidNiet van toepassing
IVAdditionele extralymfatische betrokkenheid (niet als gevolg van direkte doorgroei)Niet van toepassing

Definities van lokalisaties

Positieve milt bij maligne lymfoom: onmiskenbare palpabele splenomegalie, of twijfelachtige splenomegalie met op de CT scan of echo multipele focale defecten die niet op cysten of vaatafwijkingen berusten en PET positief zijn indien het lymfoom FDG avide is. Een vergrote milt op de echo of CT alléén is onvoldoende voor de diagnose positieve milt.

Leveraantasting: multipele focale defecten die niet op cysten of vaatafwijkingen berusten, vastgelegd m.b.v. ten minste 2 imaging technieken en/of PET positief indien het lymfoom FDG avide is (zie bij PET scan). Hepatomegalie alléén of leverfunctiestoornissen alléén zijn onvoldoende voor de diagnose lever-involvement. In dat geval: leverbiopt doen.

Botaantasting: botscan/CT/MRI scans waar mogelijk bevestigd door FDG-PET.

Tot het nodale lymfatisch apparaat behoren: lymfklieren, milt en ring van Waldeyer.

Lokalisaties: Cervicaal en supraclaviculair aan één zijde geldt als één lokalisatie. Idem axillair en infraclaviculair aan één zijde. Mediastinum + hili gelden als één lokalisatie. Doorgroei in longweefsel vanuit een hilair- of mediastinaal klierpakket, dus per continuitatem, geldt als extranodale lokalisatie en niet als stadium IV.

Bulky disease (≥ 10 cm tumor diameter; > 1/3 thoraxdiameter op enig niveau met CT; voor EORTC risicoclassificatie Hodgkin Lymfoom: > 0,35 Mediastinum/Thorax (MT) ratio)

Extranodal disease met subscript 'E'.

Onderzoek nodig voor stadiering en voorbereiding therapie

Voor een adequate stadiering dient een patiënt met een maligne lymfoom een diagnostische (met contrast) (PET) CT-scan van hals, thorax en abdomen/bekken te ondergaan. In de Lugano criteria1 wordt sterk aanbevolen bij FDG-avide lymfomen vóór aanvang van therapie ook een FDG-PET scan te maken. Recent zijn aanbevelingen gepubliceerd4 door de HOVON imaging groep voor de aanvraag, uitvoering en verslaglegging van de CT scan en PET scan bij het maligne lymfoom. Indicatorlesies dienen te worden beschreven in maat en getal tot een maximum van 6 lokalisaties aan weerszijden van het diafragma. Afhankelijk van het type lymfoom en de verdenking op extranodale lokalisaties zijn aanvullende beeldvorming of andere diagnostiek geïndiceerd. NB: tr. digestivus lokalisaties zoals bv bij mantelcellymfoom kunnen PET-negatief zijn.

Daarnaast dient een beenmergbiopt te worden verricht. Volgens de nieuwe criteria dient dit 2.5 cm lang te zijn.1 Bij het Hodgkin lymfoom hoeft geen beenmergbiopt te worden verricht indien dit alleen zou gebeuren voor de beantwoording van de vraag of er wel of niet BM disseminatie is. Voor BM lokalisaties van Hodgkin lymfoom is de PET scan sensitiever dan het beenmergbiopt.5. Ook kan bij een DLBCL van een beenmergbiopt afgezien worden wanneer er sprake is van uitgebreide ziekte met bothaarden en/of een PET-positief beenmerg.

Op indicatie serologisch onderzoek naar EBV, CMV, HTLV1, HIV en hepatitis B en C. Bij alle patiënten die immunochemotherapie ondergaan dient in ieder geval hepatitis B (HBAg, antiHBc, antiHBs en bij positieve bevindingen van een dezer waarden HB-DNA PCR, en C serologie te worden verricht, vanwege het risico op reactivatie, met name ook tot 6 maand na het stoppen van de rituximab.6

Bij patiënten met maligne lymfoomlokalisaties grenzend aan het spinaal kanaal, bij lokalisaties in testis/ovarium/nier, en bij Burkitt lymfoom/lymfoblastair lymfoom wordt een diagnostische lumbaalpunctie sterk geadviseerd met cytomorfologie en flowcytometrie. Mogelijk kan dan gelijktijdig worden gestart met intrathecale profylaxe.

Respons criteria en de betekenis van FDG-PET scanning

Responsmetingen vinden (afhankelijk van het type lymfoom) bij voorkeur halverwege de therapie (uit kosten overweging kan buiten studie verband een CT alleen meestal voldoende zijn: het gaat erom te evalueren of de ziekte voldoende respondeert, en vanzelfsprekend aan het einde van de therapie (bijna altijd PET-CT) plaats. Bij patiënten die behandeld worden met een in opzet curatieve chemo-radiotherapie (Hodgkin lymfoom combined modality) dient na chemotherapie voorafgaand aan radiotherapie ook een PET scan gecombineerd met CT en plan CT scan te worden verricht ter bepaling van de tumordosis radiotherapie (in het UMCG wordt dan een PET/CT in radiotherapie positie aangevraagd in overleg met de radiotherapeut). Bij therapie verandering, recidief/progressie dient ook beeldvorming en re-stadiering middels PET/CT plaats te vinden afhankelijk van te plannen verder beleid.

In de nieuwe CHESON/Lugano guidelines 2007 en 20141, 2 is de rol van de FDG-PET scan nu zorgvuldig gedefinieerd voor het evalueren van response na therapie. Bij het Hodgkin lymfoom7 en recidief agressief NHL8 wordt inmiddels aangenomen dat een positieve scan halverwege (re-)inductietherapie voorspellend is voor een slechte prognose. Meerdere groepen hebben dezelfde ervaring wanneer PET wordt toegepast bij de initiële therapie halverwege R-CHOP (-like) bij het agressieve NHL.3, 9

PET is zeer bruikbaar om bij evaluatie van tumorrespons onderscheid te maken tussen CR en PR wanneer sprake is van residuale massa's na afloop van chemotherapie en radiotherapie, rekening houdend met het type lymfoom en pre-treatment PET gegevens (zie hierboven). Belangrijk is daarbij rekening te houden met vals-positieve uptake in het geval van rebound thymus hyperplasie, of ontstekingsprocessen. Wanneer G-CSF is gebruikt, zal de beenmerguptake sterk toenemen, hetgeen wel eens abusievelijk als lymfoomactiviteit is geïnterpreteerd. Na radiotherapie kan de PET het beste 6-8 weken na de bestraling worden gemaakt.

Essentieel is dat het resultaat van de FDG-PET scan geëvalueerd wordt aan de hand van de FDG uptake volgens een vijfpunts-schaal1:

  1. geen uptake t.o.v. de achtergrond
  2. uptake, maar minder dan het mediastinum
  3. uptake, meer dan het mediastinum, maar minder dan de lever
  4. uptake, iets meer dan de lever
  5. uptake, evident meer dan de lever en/of nieuwe lesies

Over het algemeen worden PET metabole scores 4 en 5 na therapie als evident nog ziekteactiviteit beschouwd, ook als de uptake minder is dan bij de start; Voor scores 1 en 2 geldt: complete metabole response, géén ziekteactiviteit. Het interpreteren van score 3 hangt af van het moment van meten (halverwege of aan het einde van de therapie), de klinische context, het type lymfoom, en de eventuele consequentie van toch onderbehandeling wanneer deze te optimistisch geïnterpreteerd zou worden. Een score van 3 halverwege de therapie betekent meestal een goede prognose. De betekenis van score 3 aan het einde van de therapie is complete metabole response, maar de klinische consequenties zijn afhankelijk van het vooropgezette behandelprotocol (zie aldaar).  Het is evident dat een dergelijke patiënt met zo'n uitslag in een multidisciplinair overleg besproken moet worden.

Onderstaande tabel is een vereenvoudiging van de officiële tabel zoals in JCO gepubliceerd1

Respons en lokalisatiePET/CT gebaseerdCT gebaseerd
Complete remissie
Lymfklieren en extranodal



Beenmerg
Complete metabole respons
Score 1, 2 of evt 3 (zie hierboven) met of zonder residuale massa. NB in de ring van Waldeyer, op extranodale plekken met een hoge fysiologische uptake, na gebruik van G-CSF kan de glucose uptake tijdelijk hoger zijn dan mediastinum of lever, overleg met PET specialist
Geen BM uptake; vanzelfsprekend moet biopt herhaald worden als initieel positief
Complete radiologische respons, waarbij target laesies teruggegaan moeten zijn naar ≤1.5 cm.

Zie onder PET
Partiële remissie
Lymfklieren en extranodal
Partiële metabole respons
Score 4 of 5 met wel minder uptake dan baseline en residuale massa
≥50% afname in de som van het product van de loodrechte diameters van multipele laesies.
No change/stable diseaseGeen metabole respons
Score
<50% afname, zie boven; geen criteria voor progressie
ProgressieProgressieve metabole respons, d.w.z. score 4 of 5 met een toegenomen uptake t.o.v. baseline en/of nieuwe PET-positieve foci suggestief voor lymfoom, gemeten halverewege of na het einde van de behandelingToename van >50% van individuele lesies tov begin meting.

Overzicht welke lymfomen PET-avide zijn10

HistologyNo. of PatientsFDG Avid (%)
Hodgkin lymphoma48997-100
DLBCL44697-100
FL62291-100
Mantle-cell lymphoma83100
Burkitt's lymphoma24100
Marginal zone lymphoma, nodal14100
Lymphoblastic lymphoma6100
Anaplastic large T-cell lymphoma3794-100
NK/T-cell lymphoma8083-100
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma3178-100
Peripheral T-cell lymphoma9386-98
MALT marginal zone lymphoma22754-81
Small lymphocytic lymphoma4947-83
Enteropathy-type T-cell lymphoma2067-100
Marginal zone lymphoma, splenic1353-67
Marginal zone lymphoma, unspecified1267
Mycosis fungoides2483-100
Sezary syndrome8100
Primary cutaneous anaplastic large T-cell lymphoma1440-60
Lymphomatoid papulosis250
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma771
Cutaneous B-cell lymphoma20

Literatuur

  1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-3067.
  2. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:579-586.
  3. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS et al. Use of Positron Emission Tomography for Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:571-578.
  4. Nievelstein RAJ, Schaefer-Prokop C, Heggelman BGF, Boellaard R, Lugtenburg PJ, Zijlstra JM. Aanbevelingen voor standaardisatie van aanvraag, uitvoering en verslaglegging van CT-beeldvorming in het kader van FDG-PET/CT onderzoeken bij patiënten met een maligne lymfoom.  Nederlands Tijdschrift voor Hematologie 2013;10:15-24.
  5. El-Galaly TC, D'Amore F, Mylam KJ et al. Routine Bone Marrow Biopsy Has Little or No Therapeutic Consequence for Positron Emission Tomography/Computed Tomography-Staged Treatment-Naive Patients With Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 2012;30(36):4508-4514.
  6. Seto WK, Chan TS, Hwang YY et al. Hepatitis B reactivation in patients with previous hepatitis B virus exposure undergoing rituximab-containing chemotherapy for lymphoma: a prospective study. J Clin Oncol 2014;32(33):3736-3743.
  7. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L et al. Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 2007;25(24):3746-3752.
  8. Schot B, Van Imhoff G, Pruim J, Sluiter W, Vaalburg W, Vellenga E. Predictive value of early 18F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography in chemosensitive relapsed lymphoma. Br J Haematol 2003;123(2):282-287.
  9. Juweid ME, Wiseman GA, Vose JM et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. J Clin Oncol 2005;23:4652-4661.
  10. Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L et al. Role of Imaging in the Staging and Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol 2014;32(27):3048-3058.


VERWANTE PAGINA'S:
- Pathologie onderzoek van maligne lymfomen
- Hodgkin lymfoom
- Non-Hodgkin lymfomen (NHL): inleiding
- NHL: lymfoblastair/precursor B en T
- NHL: lymfocytair lymfoom/CLL
- NHL: folliculair lymfoom
- NHL: nodaal en extranodaal marginale zone lymfoom (MALT-type)
- NHL: lymfoplasmocytair lymfoom / ziekte van Waldenström
- NHL: diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
- NHL: Burkitt-lymfoom
- NHL: mantelcellymfoom
- NHL: perifeer T-cellymfoom
- NHL: primair in het zenuwstelsel (PCNSL)
- NHL: bij aids of na transplantatie
- Lymfomen van de huid


LINKS IN DEZE PAGINA:
-

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer