Datum laatste herziening: 20-02-2019
Meest voorkomende bijwerkingen en problemen bij de behandeling van het multipel myeloom
Symptomatisch MM met ernstige nierfunctiestoornissen
MM fitte (transplanteerbare) patiënt <65-70 jaar
MM niet fitte (of niet transplanteerbare) patiënt
Bij de keuze tussen MPV of Rd zijn de volgende parameters van belang
Therapie bij refractaire ziekte
Patiënten met MM hebben een verhoogd tromboserisico. Het gecombineerd geven van IMiDs (thalidomide, lenalidomide en ook pomalidomide) met steroïden en/of chemotherapie verhoogt dit risico nog verder. Het tromboserisico is met name verhoogd bij nieuw gediagnosticeerde MM patiënten.
Er zijn weinig vergelijkende data over de keuze voor aspirine of laag molecular gewichts heparine als tromboseprofylaxe. De twee studies die verricht zijn laten geen verschil zien4,5. Onderstaand advies is gebaseerd op lokale ervaring en de publicaties uit de literatuur 6.
Risicofactoren zijn:
1 risico factor: Carbasalaatcalcium 100 mg 1dd po tot 1 maand na staken lenalidomide of thalidomide. (Niet van toepassing op onderhoudsbehandeling met 10 mg lenalidomide).
2 of meer risicofactoren of het geven van combinatie van IMiD met hoge dosis dexamethason of antracycline: Nadroparine 5700 EH 1 dd sc.
Ook in de groep patiënten behandeld met inductie schema's welke een proteasoom inhibitor bevatten (mn PAD) zagen wij een hoge trombose incidentie. Wij adviseren dan ook om bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerd MM met een hoge tumorload die behandeld worden met een inductieschema voor ASCT tromboseprofylaxe te overwegen in de zin van Nadroparine 5700 EH 1 dd sc.
Voor hoog risico SMM geldt een 50% kans op progressie binnen 2 jaar. Voor laag risico SMM betreft dit 5% per jaar. Behandeling van hoog risico SMM vindt alleen plaats binnen studie verband. De HOVON 147 is een gerandomiseerde fase 2 studie waarbij 9xKRd wordt vergeleken met 9xRd, waarna lenalidomide onderhoud. Tevens is er de optie om na 4 kuren stamcellen te oogsten. De follow up van SMM patiënten is per risico en individu variërend van elke 2-3 maanden in hoog risico patiënten tot elke 6-12 maanden in laag risico patiënten.
Patiënten < 70 jaar die in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie kunnen vanaf mei 2019 worden geïncludeerd in de EMN 017 (Perseus studie). Hierbij worden een 4-tal inductiekuren VRD al dan niet gecombineerd met daratumumab (D) gevolgd door HDM en PSCT met vervolgens een 2 tal identieke consolidatie kuren waarna vanaf kuur 7 een onderhoudsbehandeling volgt met lenalidomide ± D.
Buiten studieverband vindt (tot VRD uit de sluis beschikbaar komt) behandeling plaats middels 4 x VTD1. VCD is een goed alternatief waarmee we in Nederland veel ervaring hebben opgebouwd. Volgens verschillende vergelijkende studies is VTD effectiever dan VCD en draagt minder risico's op beenmergsuppressie, weliswaar ten koste van een hoger percentage neuropathieën8,9. Bij bereiken van PR/CR stamcelmobilisatie met cyclofosfamide 2 gr/m2 en G-CSF, gevolgd door hoge dosis Melfalan en autologe stamcelreïnfusie.
Een dubbeltransplantatie kan overwogen worden bij patiënten die bij diagnose een hoog risico classificatie hebben, gedefinieerd als de aanwezigheid van del(17p) en/of t(4;14) en/of t(14;16) bij FISH-analyse van gezuiverde plasmacellen.
Onderhoudstherapie met lenalidomide (10 mg gedurende dag 1-21 per 28 dagen) tot twee jaar na autologe stamceltransplantatie wordt geadviseerd bij alle patiënten. In de afweging dienen lange termijn toxiciteit en ontstaan van 2e maligniteiten mee genomen te worden. De onderhoudstherapie kan worden gestart na hematologisch herstel, binnen drie maanden.
Allogene stamceltransplantatie is geen onderdeel van de upfront behandeling behalve bij patiënten met een plasmacel leukemie; dit kan verder overwogen worden bij het optreden van een recidief van de ziekte binnen 12-18 maanden na eerste autologe stamceltransplantatie. Bij de indicatie tot allogene stamceltransplantatie zijn de duur van ziekte vrije periode, respons op eerdere behandelingen en co morbiditeit relevant. Wanneer tot een allogene stamceltransplantatie wordt besloten, vindt dit bij voorkeur in studieverband plaats.
De 'myeloma frailty score' (calculator) kan helpen bij het objectief identificeren van risicofactoren van 'frailty' in ouderen10. De MWG adviseert de IMWG-‘frailty score’ te bepalen bij patiënten ouder dan 70 jaar en de therapiedosis hierop aan te passen. De score is te vinden op www.myelomafrailtyscorecalculator.net en op de Hematology-app.
Patiënten die niet in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie kunnen behandeld worden in de open label fase II HOVON 143 studie. Hierin worden “unfit & frail” ND-MM patiënten geïnduceerd met 28-daagse cycli Ixazomib, daratumumab en lage dosis dexamethason (IDd), gevolgd dooronderhoudstherapie met Ixazomib tot aan progressie, met een maximum van 2 jaar (niet open in UMCG).
Buiten studie verband kan gekozen worden voor de volgende regimes:
Melfalan-prednison-thalidomide (MPT) heeft, gezien de slechtere overleving ten opzichte van Rd in de First trial en de hoge toxiciteit ten opzichte van MPR-R in de HOVON 87 studie, niet de voorkeur13.
Bij slechte resorptie van melfalan p.o. kan melfalan 20-25 mg i.v. 1x/4 tot 6 weken gegeven worden (buiten studieverband). Cave late cytopenieën.
Bij refractaire ziekte na proteosoom-omvattend therapie wordt behandeling met een iMID geadviseerd (in combinatie met dexamethason en eventueel in combinatie met cyclofosfamide of een Monoclonaal antilichaam). Relapsed/refractory MM (RRMM) is ziekte die non-responsief is of progressief wordt op ingezette behandeling of die binnen 60 dagen na afronden recidiveert in patiënten die op hun laatste therapie tenminste minimale respons (MR) of beter scoorden.
Overweging 2e ASCT na minimale remissie van 24 maanden na 1e ASCT (≥36 maanden indien lenalidomide maintenance gegeven werd).
Bij ≥VGPR op voorgaande inductiebehandeling herhaling VTD of VCD (4 cycli; VTD niet bij recidief onder onderhoudsbehandeling lenalidomide).
Indien <VGPR kies alternatief therapieschema. Bij responsieve ziekte volgt na intensificatie (HDM) dan de 2e autologe SCT, gevolgd door lenalidomide maintenance indien nog geen onderhoudstherapie na 1e ASCT is gegeven en de patiënt niet refractair is voor lenalidomide.
Een allogene stamceltransplantatie is te overwegen bij het (eerste) recidief MM in geval van “hoog risico ziekte” en bij voorkeur binnen studie verband. Bij de keuze voor een allogene stamceltransplantatie zijn het naast het risicoprofiel, de tijdspanne tussen de initiële therapie en het recidief, de middelen die gebruikt zijn tijdens de initiële therapie en de te verwachten transplantatie-gerelateerde mortaliteit leidend.
In het algemeen betreft het patiënten die reeds inductietherapie met een proteasoomremmer en/of IMiDs gevolgd door een autologe stamceltransplantatie hebben ondergaan en die na een aanvankelijke respons na 6 tot 18 maanden reeds een recidief hebben. Er is geen standaardtherapie vast te stellen bij recidief van de ziekte.
In het algemeen wordt, indien het bijwerkingenprofiel dit toelaat, gekozen voor een medicament van een andere ‘klasse’. Echter indien de respons op voorgaande therapie goed en langdurig (bij voorkeur >VGPR en zeker langer dan een jaar PFS of therapie vrij interval) is geweest, kan deze therapie tevens herhaald worden.
O.b.v. patiënt- en ziekte-gerelateerde karakteristieken en de kwaliteit en de duur van de respons van de voorgaande therapie is er wel een voorkeur voor therapie bij recidief of refractaire ziekte.
Ziekte-gerelateerde factoren zijn de mate van agressiviteit van de ziekte, onder andere bepaald door de uitgebreidheid van de botziekte, aanwezigheid van extra medullaire ziekte, plasmacelleukemie en cytogenetische afwijkingen.
Van belang zijn de patiënt-gerelateerde factoren zijn met name door eerdere therapie geïnduceerde PNP of trombose, leeftijd, performance status, beenmergreserve en nierfunctie.
De in de tabellen gegeven aanbevelingen zijn derhalve een praktische leidraad.
Therapie bij eerste relaps | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Tijdens onderhoud therapie | Na staken therapie / geen onderhoud therapie | |||||||||
![]() |
![]() |
![]() |
![]() | |||||||
tijdens lenalidomide:
tijdens bortezomib:
| tijdens lenalidomide:
tijdens bortezomib:
|
|
|
Therapie bij 2e en volgende relaps | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Single refractair IMID of PI, niet beide | Duaal refractair Len/Bor/Ixa | Triple refractair Len/Bor/Ixa/ Car | Triple refractair Len/Bor/Ixa/ POM | Quadruple refractair Len/Bor/Ixa/Pom/Dara | ||||||
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() | ||||||
IMID refract.:
PI refract.:
| Pom based:
Car based:
Nivo-Dara studie | Pom based:
| Dara (Based) Alkylator based:
| Elotuzumab based Studie verband: BITE-studie Amgen (BCMA-CAR-T-cel studie) |
*combinatie Pomalidomide met Carfizomib of Daratumumab niet vergoed in Nederland.
Tabel met beschikbare (combinaties) van middelen en uitkomsten van behandeling.
Middel | Studie (ref) | Studiegroepen | Median PFS (mnd) met HR | Median OS (mnd) met HR | Bijzonderheden graad 3-4 toxiciteit |
---|---|---|---|---|---|
Pomalidomide | MM-00314 | Pom 4 mg, 21 D. + 40 mg Dex p.w. vs HD Dex | 4.0 vs 1.9; HR 0.48 (0.39-0.60) | 12.7 vs 8.1; HR 0.74 (0.56-0.97) | Pneumonie 13%, febriele neutropenie 10% |
Pom-dC15 | PomDex vs Pom Dex-Cyclo | 4.4 vs 9.5 | NR | Fase II | |
OPTIMISMM16 | Pom 4 mg, D1-14 Bor 1.3 mg/ m2 cy 1-8: D1, 4, 8, 11; cy 9 e.v.: D1,8. LoDEX: 20 mg (10mg>75jr.) DEX cy 1-8: D1-2, 4-5, 8-9, 11-12; cy 9 e.v. D1-2, 8-9. -Vd vs Vd Cyclus 21 D. | 11.2 vs 7.1; HR 0.61 (0.49-0.77) | NR | Niet in NL geregistreerd. Graad 3-4: Neutropenie (PVd: 42% vs. Vd: 9%), infecties (PVd: 31% vs. Vd: 18%) en trombocytopenie (PVd: 27% vs. Vd: 29%). | |
Carfilzomib | ENDEAVOR17 | Car 56 mg/m2 2x p.w. + Dex vs Bor 1.3 mg/m2 + Dex | 18.7 vs 9.4; HR 0.53 (0.44-0.65) | Tumorlysis. | |
ASPIRE18 | Car 27 mg/m2 2x p.w. + Rd vs Rd | 26.3 vs 17.6; HR 0.69 (0.57-0.83) | 40 vs 48 p N/A | Tumorlysis. Graad 3-4: hypertensie 4%, hartfalen 4%, acuut nierfalen 3%. | |
Panobinostat | PANORAMA119 | Pan 20 mg 3x p.w. + VelDex vs VelDex | 12.0 vs 8.1; HR 0.63 (0.52-0.76) | 33.6 vs 30.4; HR 0.87 (0.69-1.10) | SAEs: 60 vs 42 procent, incl. trombo- en lymfopenie, diarree, moeheid, polyneuropathie. |
Daratumumab | SIRIUS20 | Dara 8 mg/kg of 16 mg/kg | 3.7 | 17.5 | |
CASTOR21 | Dara-Vd vs VD | 16.1 vs 7.1; HR 0.31 (0.24-0.39) | N/A; 70% na 1 jr. vs N/A; 80% na 1 jr. | Infusie reacties, neuropathie 4.5%, pneumonie 8% hypertensie 6.6%. | |
POLLUX22 | Dara-Rd vs Rd | NR vs 17.5: HR 0.41 (0.31-0.53) | N/A; 87% na 1 jr. vs N/A; 92% na 1 jr. | Infusie reacties 5%, pneumonie 7.8%, diarree 5.3% | |
Elotuzumab | ELOOQUENT223 | Elo 10 mg/kg/wk + Rd vs Rd | 19.4 vs 14.9; HR 0.70 (0.57-0.85) | 44 vs 40. p=0.03 | Graad 3-4: Infusiereacties 1%, diarree 5% |
Ixazomib | TOURMALINE-MM124 | Ixa 4 mg/wk + Rd vs Rd | 20.6 vs 14.7; HR 0.74 (0.59-0.94) | N/A | Graad 3-4: Rash 5%, hartfalen 2%, acuut nierfalen 2%, aritmie 5%, TVT 2%, hypertensie 3% |
VERWANTE PAGINA'S:
- Monoklonale gammopathie: MGUS & SMM
- Multipel myeloom: diagnostische criteria, stadiëring, risico-stratificatie, responsevaluatie
- Multipel myeloom: schema's
- Amyloïdose
LINKS IN DEZE PAGINA:
- 2018 American Society of Clinical Oncology Annual [...]
- www.myelomafrailtyscorecalculator.net
TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
- Cartitude-2
Originele protocol
Patiënteninformatie
Addendum patiënteninformatie
Samenvatting
- Cartitude-4
Originele protocol
Patiënteninformatie
Samenvatting
- DREAMM-7
Originele protocol
Patiënteninformatie algemeen
Patiënteninformatie zwangere partner
Patiënteninformatie herstart
Patiënteninformatie rechallenge
Samenvatting
- IsKia/Hovon 503/EMN24
Originele protocol
Patiënteninformatie algemeen
Patiënteninformatie zwangere
Samenvatting
- LocoMMotion
Originele protocol
Patiënteninformatie
Inclusie checklist/beslisboom
- AMG701
Originele protocol
Patiënteninformatie
Toedienlijst cyclus 1
Toedienlijst cyclus 2
Toedienlijst Amgen cohort 11 cyclus 3
Toedienlijst Amgen cohort 11 cyclus 4
Toedienlijst Amgen cohort 11 cyclus 5 en verder
Recept
Samenvatting
- Anakinra/Affect-2
Originele protocol
Patiënteninformatie
Samenvatting
- C16019 ixazomib
Originele protocol
Patiënteninformatie voor ICF
Recept Ixazomib
Samenvatting
SAE-formulier
- CASTOR daratumumab
Originele protocol
Patiënteninformatie met ICF
Daratumumab vanaf kuur 9
Recept
Samenvatting
SAE-formulier
- HOVON 126
Originele protocol
Patiënteninformatie
Patiënteninformatie extra beenmerg
Recept Ixazomib/placebo
Samenvatting
SAE-formulier
- HOVON 131 – CASSIOPEIA
Originele protocol
Patiënteninformatie
Arm B maintenance
Recept Daratumumab
Samenvatting
SAE-instructie
- NIVO DARA
Originele protocol
Patiënteninformatie
NIVO DARA kuur 1
NIVO DARA kuur 2
NIVO DARA kuur 3-6
NIVO DARA kuur 7 en verder
Brief aan de apotheek
Recept
Samenvatting
SAE-formulier
- OPTIMISMM
Originele protocol
Patiënteninformatie
Samenvatting
SAE-formulier
- Perseus
Originele protocol
Patiënteninformatie algemeen
Patiënteninformatie ongeboren baby
Patiënteninformatie zwangere proefpersoon of partner
Perseus arm A
Perseus arm B C1-2
Perseus arm B C3-6
Perseus arm B v.a. C7
Recept Cytostatica
Samenvatting
SAE-formulier
CHEMOLIJSTEN (OVERIGE) VOOR DEZE PAGINA:
Bortezomib, Dexamethason, 2x per week
Bortezomib, Dexamethason wekelijks
Bortezomib maintenance elke 2 weken
Bortezomib maintenance elke 3 maanden 2 keer per week
Carfilzomib
Daratumumab monotherapie
Kuur 1
Kuur 2
Kuur 3-6
Maintenance
Daratumumab-VMP
Kuur 1
Kuur 2-9
Daratumumab-Bortezomib 1x per week-dexamethason
Kuur 1
Kuur 2-3
Kuur 4-8
Daratumumab-lenadomide-dexamethason
Kuur 1
Kuur 2
Kuur 3-6
Elotuzumab
Kuur 1
Kuur 2
Kuur 3 en verder
MPT iv
VCD
VTD
VMP volgens Vista
VMP wekelijks
VMPT
IDM
Toedienlijst Cyclofosfamide 2 gram
© UMCG | Disclaimer