Multipel myeloom: schema's

Datum laatste herziening: 14-02-19

Therapieschema's

InitiŽle behandeling bij patiŽnten die in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie

Bijlage 1: Aanpassing dosering Lenalidomide

Bijlage 2: Aanpassing dosering Bortezomib

Referenties

Verwante pagina's

Therapieschema's1

Let op! Bij gebruik van proteasoomremmers en daratumamab is herpes zoster profylaxe met valaciclovir 2 dd 500 mg vereist. Bij gebruik van de immunomodulatoire middelen is tromboseprofylaxe noodzakelijk. Bij carfilzomib is stringente bloeddrukcontrole en regulatie noodzakelijk om cardiale toxiciteit te voorkomen. Bij gebruik van daratumumab zijn specifieke voorzorgsmaatregelen ter preventie van infusie-gerelateerde reacties noodzakelijk. Bij gebruik van corticosteroÔden (dexamethason ≥ 20 mg/week of equivalent) is antibioticaprofylaxe ter preventie van met name Gram positieve coccen en pneumocystis jerovecii vereist. Bij ouderen, patiŽnten met co-morbiditeit of bij therapieschema’s waar neutropenie te verwachten is, moet tevens overwogen worden antibioticaprofylaxe ter preventie van Gram negatieve micro-organismen te geven.

InitiŽle behandeling bij patiŽnten die in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie

Inductie therapie

VTd (Bortezomib, Thalidomide, dexamethason)2
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8 en 11
Thalidomide 100 mg p.o. dag 1-21 (-28)*
Dexamethason  
Cyclus 1 en 2: 40 mg p.o. dag 1-2, 4-5, 8-9, 11-12
cyclus 3 en 4: 40 mg op dag 1-2, gevolgd door 20 mg op dag 4-5, 8-9, 11-12
Herhalen iedere 3 (-4) weken, totaal 4 kuren.
*afhankelijk van het feit of de kuur 1 maal per 3 of 4 weken wordt gegeven, als inductie therapie heeft een cyclusduur van 3 weken de voorkeur
VCd (Bortezomib, Cyclofosfamide, dexamethason)3
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8 en 11
Cyclofosfamide 500mg/m2 *i.v. dag 1 en 8.
Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15.
Herhalen iedere 3 weken, totaal 4 kuren.
NB: in de nationale richtlijn wordt Dexamethason gedoseerd:
  • 40 mg, dag 1-2, 4-5, 8-9, 11-12
  • Alternatief in de praktijk; 2x/wk 20 mg
* bij GFR 15-30 ml/minuut eerste cyclus 400 mg/m2; indien tijdens deze cyclus neutrofielen >1x109/l volgende cyclus 500 mg/m2
 VRd (Bortezomib, Lenalidomide, dexamethason)4
(buiten studie nog niet geregistreerd; schema arm A Perseus studie)
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8 en 11
Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21*
Dexamethason 40 mg p.o. dag 1-4, 9-12
Herhalen iedere 4 weken. 4 inductie en 2 consolidatie kuren.

*onderhoudsbehandeling vanaf cyclus 7: 10 mg continu
D-VRd (Daratumumab Bortezomib, lenalidomide, dexamethason)
(buiten studie nog niet geregistreerd: schema arm B Perseus studie)
Daratumumab 1800 mg s.c. dag 1, 8, 15, 22*
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8 en 11
Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21#
Dexamethason 40 mg p.o. dag 1-4, 9-12
Herhalen iedere 4 weken. 4 inductie en 2 consolidatie kuren.

*wekelijks cyclus 1 en 2; 2 wekelijks cyclus 3-6; 4 wekelijks in onderhoud
# onderhoudsbehandeling vanaf cyclus 7: 10 mg continu
Stamcelmobilisatie

Cyclofosfamide stamcelmobilisatie kuur.
Cyclofosfamide 2000 mg/m2 i.v. dag 1
Mercapto-ethaansulfonzuur (Mesna) 3 dd 20 mg/kg i.v. dag 1
Mercapto-ethaansulfonzuur (Mesna) 1 dd 40mg/kg p.o. dag 2
G-CSF 2 dd 5 Ķg/kg s.c. dag 5 t/m dag van laatste ferese.

(bij een cyclofosfamide schema van 1000-1250 mg/m2 is geen Mesna nodig)
Autologe stamceltransplantatie

HDM (Hoge dosis Melfalan)
Melfalan 200 mg/m2 * i.v. dag 1
* bij GFR < 40 ml/min 140 mg/m2  op dag 1

Onderhoudstherapie na autologe stamceltransplantatie
Lenalidomide 10 mg p.o. dag 1-21
Herhalen iedere 28 dagen. Continueren gedurende 2 jaar/tot aan progressie.
Te starten bij hematologisch herstel en 100 dagen na de autologe SCT

InitiŽle behandeling bij patiŽnten die niet in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie

Let op!  Bij gebruik van proteasoomremmers en daratumamab is herpes zoster profylaxe met valaciclovir 2 dd 500 mg vereist. Bij gebruik van de immunomodulatoire middelen is tromboseprofylaxe noodzakelijk. Bij carfilzomib is stringente bloeddrukcontrole en regulatie noodzakelijk om cardiale toxiciteit te voorkomen. Bij gebruik van daratumumab zijn specifieke voorzorgsmaatregelen ter preventie van infusie-gerelateerde reacties noodzakelijk. Bij gebruik van corticosteroÔden (dexamethason ≥ 20 mg/week of equivalent) is antibioticaprofylaxe ter preventie van met name Gram positieve coccen en pneumocystis jerovecii vereist. Bij ouderen, patiŽnten met co-morbiditeit of bij therapieschema's waar neutropenie te verwachten is, moet tevens overwogen worden antibioticaprofylaxe ter preventie van Gram negatieve micro-organismen te geven.
VMP (Bortezomib, Melfalan, Prednisolon; 1 x per week schema)5
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 8, 15, 22
Melfalan 9 mg/m2 p.o. dag 1-4 of 20-25 mg i.v. dag 1
Prednison 60 dag mg/m2 p.o. dag 1-4
Herhalen elke 5 weken. Totaal 9 kuren.
VMP (Bortezomib, Melfalan, Prednisolon: 2 x per week schema, volgens VISTA)6
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32
Melfalan 9 mg/m2 p.o. dag 1-4 of 20-25 mg i.v. dag 1
Prednison 60 dag mg/m2 p.o. dag 1-4
Herhalen elke 6 weken. Totaal 9 kuren, na 4 kuren over op bortezomib 1 x per week schema (dag 1, 8, 22 en 29; dan 5 wekelijks schema).

D-VMP (Daratumumab, Bortezomib, Melfalan, Prednisolon; schema, volgens ALCYONE)7
Daratumumab 16 mg/kg i.v., dag 1, 8, 15, 22, 29, 36 cyclus 1#
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32*
Melfalan 9 mg/m2 p.o. dag 1-4 (of 20-25 mg i.v. dag 1)
Prednison 60 dag mg/m2 p.o. dag 1-4‡
Herhalen elke 6 weken. Totaal 9 kuren.

#cyclus 2-9 : 1x/3 weken, vanaf cyclus 10: 1x/4 weken als onderhoud
*cyclus 1: 2x/week; cyclus 2-9: 1x/week; dus dag 1, 8, 22, 29
‡op dagen van daratumumab 20 mg dexamethason i.v. premedicatie; dan geen prednisolon p.o.
Vd (Bortezomib, dexamethason; 1 x per week schema)
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 8 en 15
Dexamethason 40 mg p.o. 1x per week of 20 mg p.o. 2 x week
Herhalen elke 4 weken. Na bereiken plateau 2-3 additionele kuren.
Vd (Bortezomib, dexamethason; 2 x per week schema)
Wanneer snelle respons van de ziekte wenselijk is.
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11.
Dexamethason 40 mg p.o. 1x per week of 20 mg p.o. 2 x week
Herhalen elke 3 weken. Totaal 11 cycli, na 8 cycli overgaan op bortezomib 1 per week schema.
Rd (Lenalidomide, dexamethason, volgens FIRST studie)8
Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21
Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22*
Herhalen elke 4 weken; doorgaan tot progressie;
Alternatief; na 9 kuren staken dexamethason en 10 mg lenalidomide dag 1-21 continueren bij "intermediate frail patients > 75 jaar " (frailty score 1)9.

*20 mg bij niet fitte patiŽnten of >75 jaar.
MPT (Melfalan, Prednisolon, Thalidomide)
Melfalan 0.18 mg/kg p.o. dag 1-4 of 20-25 mg i.v. dag 1
Prednison 2 mg/kg p.o. dag 1-4
Thalidomide 100 mg p.o. dag 1-28.
Herhalen elke 4 weken. Totaal 9 kuren.
MPL (Melfalan, Prednisolon, Lenalidomide)
Melfalan 0.18 mg/kg p.o. dag 1-4 of 20-25 mg i.v. dag 1
Prednison 2 mg/kg p.o. dag 1-4
Lenalidomide 10 mg p.o. dag 1-21.
Herhalen elke 4 weken. Totaal 9 kuren.
Behandeling van een recidief MM

DVd (Daratumumab, Bortezomib, dexamethason; CASTOR schema)10
Daratumumab 16 mg/kg i.v. dag 1, 8, 15 cyclus 1 t/m 3*
Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11
Dexamethason 20 mg/ dag p.o. (1) 2, 4,5, (8), 9, 11, 12.(i.v. op dagen dat  Daratumumab wordt gegeven).
Herhalen a 3 weken; maximaal 8 cycli, waarna Daratumumab monotherapie.

*Cyclus 4-8: Daratumumab a 2 weken. Vanaf cyclus 9: Daratumumab onderhoud a 4 weken.
DRd (Daratumumab, Lenalidomide, dexamethason; POLLUX schema)11
Daratumumab 16 mg/kg i.v. dag 1, 8, 15 cyclus 1 t/m 2*
Lenalidomide 25 mg po dag 1-21
Dexamethason 20 mg/ dag p.o. (1) 2, 4,5, (8), 9, 11, 12.(i.v. op dagen dat  Daratumumab wordt gegeven).
Herhalen a 4 weken;  Doorgaan tot progressie / 8 cycli waarna Daratumumab monotherapie.
*cyclus 3-6: Daratumumab a 2 weken. Vanaf cyclus 7: Daratumumab onderhoud a 4 weken.
REP (Lenalidomide, Endoxan, Prednisolon)12
Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21
Cyclofosfamide 50 mg p.o. dag 1-28 (opgeleide van beenmerg reserve)
Prednisolon 10 mg p.o. dag 1-28 (eerste twee cycli starten met prednison 20 mg) Herhalen elke 4 weken; doorgaan tot progressie
KRd (Carfilzomib, Lenalidomide, Dexamethason)13
Carfilzomib 27 mg/m2 (max 60 mg) i.v. dag 1-2, 8-9, 15-16
Bij eerste cyclus op dag 1-2, 20 mg/m2 (max 44 mg)
Lenalidomide 25 mg p.o. dag 1-21
Dexamethason 20 mg p.o. dag 1-2, 8-9, 15-16, 22-23
Herhalen iedere 4 weken, max.  12 cycli waarna  6 cycli met 4 toedieningen carfilzomib per cyclus dag 1,2,15 en 16 gevolgd na 18 cycli door lenalidomide/dexamethason onderhoud.
IRd (Ixazomib, Lenalidomide, dexamethason)14
Ixazomib 4 mg po d 1, 8, 15
Lenalidomide 25 mg po d 1-21
Dexamethason 40 mg po dag 1, 8, 15, 22
Herhalen 1x/4 weken; doorgaan tot progressie
ERd (Elotuzumab, Lenalidomide, dexamethason)15
Elotuzumab 10 mg/kg iv, wekelijks (dag 1,8,15,22) na 8 weken (= 2 cycli) overgaan op tweewekelijks  (dag 1,15)
Lenalidomide 25 mg po d 1-21
Dexamethason 40 mg po dag 1, 8, 15, 22
Herhalen 1x/4 weken; doorgaan tot progressie
Pd (Pomalidomide, dexamethason)16
Pomalidomide 4 mg p.o. dag 1-21
Dexamethason 40 mg p.o. dag 1, 8, 15, 22
(Evt. toevoegen Cyclofosfamide 50 mg p.o. dag 1-28, o.g.v. beenmerg reserve; conform REP schema dan i.p.v. dexamethason: prednisolon 10 mg p.o. dag 1-28 (eerste twee cycli starten met prednisolon 20 mg)
Herhalen elke 4 weken, doorgaan tot progressie.
D (Daratumumab monotherapie)17
Daratumumab 16 mg/kg iv wekelijks, na 8 weken (= 2 cycli) overgaan op tweewekelijks gedurende 16 weken (= 4 cycli), dan 1x per 4 weken tot progressie.

Studie verband:
  • AMG 701 (BiTe studie AMGEN 701)
  • Nivolumab-Daratumumab +/- lage dosis cyclofosfamide.

Dosisaanpassing bij ouderen

Om voortijdig staken van de behandeling te voorkomen dienen bij oudere/fragiele patiŽnten de dosering te worden aangepast. Zie hiervoor onderstaand schema1.

 < 65 jaar65-75> 75 of o.b.v. co-morbiditeit
prednisolon2 mg/kg
60 mg/m2
1 mg/kg
30 mg/m2
1 mg/kg
10 mg/m2
dexamethason40 mg 1 x week of
20 mg 2 x week
40 mg 1 x week of
20 mg 2 x week
20 mg 1 x week
10 mg 2 x week
Bortezomib1,3 mg/m2 2 x week1,3 mg/m2 1-2 x week1,3 mg/m2 1 x week
Thalidomide100-200 mg50-100 mg50-100 mg
Lenalidomide25 mg dag 1-2115-25 mg dag 1-2110-25 mg dag 1-21
Pomalidomide4 mg dag 1-214 mg dag 1-213-4 mg dag 1-21
Melfalan0,25 mg/kg dag 1-4
9 mg/m2 dag 1-4
0,18 mg/kg dag 1-4
7.5 mg/m2 dag 1-4
0,13 mg/kg dag 1-4
5 mg/m2 dag 1-4

Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornissen18

  GFR >60 ml/minGFR 15-60 ml/minGFR <15 ml/min
prednisolon  idem.idem.
dexamethason  idem.idem.
Bortezomib1,3 mg/m2 per giftidem.idem.
Carfilzomib20-27 mg/m2 per giftidem.idem.
Ixazomib4 mg/dag 1, 8, 15
Cyclus 28 dagen
<30 ml/min:
3 mg/dag.
Niet dialyseerbaar; toediening los van tijdstip dialyse
Thalidomide50-200 mg/dagidem.idem.
Lenalidomide25 mg/dagZie bijlage 1.Zie bijlage 1.
Pomalidomide4 mg/dag**
Melfalan PO0,25 mg/kg/dag0,11-0,19 mg/kg/dag (75%)0.0175-0.125 mg/kg/dag (50%)
HD Melfalan IV200 mg/m2GFR<40:
140 mg/m2
140 mg/m2
Cyclofosfamide  idem.idem.

*) Bij GFR >45 ml/min, geen dosismodificatie geadviseerd; bij GFR <45 ml/min nog onduidelijk of dosismodificatie noodzakelijk is.

Bijlage 1: Aanpassing dosering Lenalidomide

I Nierfunctiestoornissen18

 NierfunctieLenalidomide-dosering
a.Creatinineklaring ≥ 60 ml/min25 mg/dag (standaarddosering)*
b.Creatinineklaring 30-60 ml/min10 mg/dag* (bij beperkte toxiciteit ophogen naar 15 mg/dag)
c.Creatinineklaring 15-30 ml/min15 mg/2 dagen* (zo mogelijk ophogen naar 10 mg/dag)
d.Creatinineklaring <15 ml/min5 mg/dag*
e.NierinsufficiŽntie met dialyse5 mg/dag; op dialysedagen na dialyse*

* Dag 1-21/28 dagen

II Beenmergtoxiciteit

Dosisreductie stappen:

TrombocytopenieBeleid
Daling ≤ 30 x 109/l,lenalidomide staken
herstel ≥ 30 x 109/lherstart op dosis-level-1
Hernieuwde trombocytopenie < 30 x 109/l lenalidomide staken
en herstel > 30 x 109/l herstart op de volgende dosis-level (-2 en -3)

 

GranulocytopenieBeleid
Daling < 0.5 x 109/l lenalidomide staken; bij herstel dosering herstarten
Herstel tot > 0.5 x 109/l zonder andere hematologische toxiciteit  
Daling < 0.5 x 109/l in samenhang met andere hematologische toxiciteit lenalidomide staken
Herstel > 0.5 x 109/l herstart op dosis-level-1
Bij opnieuw optreden van ≤ 0.5 x 109/llenalidomide staken
Herstel > 0.5 x 109/l herstart dosis-level-2 en -3

P.M. een dosering lenalidomide < 5 mg is niet effectief.

Bijlage 2: Aanpassing dosering Bortezomib

Ernst van de klachtenDosisaanpassing
Graad 1: tinteling, geen functiebeperking geen pijn.Wanneer 2x per week over op 1x per week.
Graad 2: geringe functiebeperking of graad 1 met pijn.1,0 mg/m2
Graad 3: beperking in dagelijks leven of graad 2 met pijn.Staken tot klachten verdwenen zijn dan hervatten 0,7 mg/m2 dag 1 en 15
Graad 4: aanhoudend sensorisch verlies met beperking.Stop behandeling.

Referenties

  1. Zweegman S, Lokhorst HM. Levin M-D, et al. Richtlijn behandeling multipel myeloom 2015. Ned Tijdschr Hemat 2015. [NTvH PDF]
  2. Cavo M. Tacchetti P, Patriarca F, et al. Bortezomib with thalidomide plus dexamethason compared with thalidomide plus dexamethason as induction therapy before, adn consolidation therapy after, double autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma ; a randomised phase 3 study. Lancet. 2010;376 (9785):2075-2085
  3. Kumar S, Flinn I, Richardson PG, et al. Randomized, multicenter, phase II study (EVOLUTION) of combinations of bortezomib, dexamethasone, cyclophosphamide, and lenalidomide in previously untreated multiple myeloma. Blood 2012;119:4375-82.
  4. Durie BG, Hoering A, Abidi MH, et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2017; 389:519.
  5. Mateos MV, Oriol A, Martinez-Lůpez J, et al. Bortezomib, melphalan, and prednisone versus bortezomib, thalidomide, and prednisone as induction therapy followed by maintenance treatment with bortezomib and thalidomide versus bortezomib and prednsione in elderly patients with untreated multiple myeloma: a randomised trial. Lancet Oncol 2010;11:934-941.
  6. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;359:906-17.
  7. Mateos MV, Dimopoulos MA et al. Daratumumab plus bortezomib, melphalan, and prednisone for untreated Myeloma. N Engl J MED 2018;378:518-28.
  8. Benboubker L., Dimopoulos MA, Dispenzieri A et al. Lenalidomide and Dexamethasone in Transplant-Ineligible Patients with Myeloma. N Engl J Med 2014; 371:906-917.
  9. Alessandra Larocca et al. Efficacy and Feasibility of Dose/Schedule-Adjusted Rd-R Vs. Continuous Rd in Elderly and Intermediate-Fit Newly Diagnosed Multiple Myeloma (NDMM) Patients: RV-MM-PI-0752 Phase III Randomized Study. Blood 2018 132:305.
  10. Palumbo A, Chanan-Khan A., Weisel K, et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma (CASTOR). N Engl J Med 2016; 375:754-766.
  11. Dimopoulos MA, Oriol A, Nahi H et al. Daratumumab, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. (POLLUX). N Engl J Med 2016; 375:1319-1331.
  12. Nijhof IS, Zweegman S, Levin MD et al. Phase 1/2 Trial Of Lenalidomide In Combination With Cyclophosphamide and Prednisone (REP) In Patients With Lenalidomide-Refractory Multiple Myeloma (REPEAT-study). Blood 2013 122:287.
  13. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MD, et al. Carfilzomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2015;372:142-52
  14. Moreau P, Masszi T, Grzasko N, et al. Oral Ixazomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for multiple myeloma.(TOURMALINE-MM1). N Engl J Med 2016;374:1621-34.
  15. Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A, et al. Elotuzumab therapy for RR/MM.(ELOQUENT2). N Engl J Med 2015;373:621-31.
  16. Richardson PG, Siegel DS, Vij R, et al. Pomalidomide alone or in combination with low‐dose dexamethasone in relapsed and refractory multiple myeloma: a randomized phase 2 study. Blood 2014;123(12): 1826-1832.
  17. Lonial S, Weiss BM, Usmani SZ, et al. Daratumumab monotherapy in patients with treatment-refractory multiple myeloma (SIRIUS): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet 2016;387:1551-60.
  18. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al. IMWG recommendations for the diagnosis and management of myeloma-related renal impairment. J Clin Oncol 2016;34:1544-57.


VERWANTE PAGINA'S:
- Monoklonale gammopathie: MGUS & SMM
- Multipel myeloom: diagnostische criteria, stadiŽring, risico-stratificatie, responsevaluatie
- Multipel myeloom: behandeling
- AmyloÔdose

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer