Sikkelcelziekte

Datum laatste herziening: 28-10-2013

Definitie & pathofysiologie

Genotypes met klassieke symptomatologie (crises & anemie)

Genotypes in principe zonder klassieke symptomatologie

Kliniek

Diagnostiek

Therapie

Algemeen

Pijnlijke crise

Transfusie

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Definitie & pathofysiologie

Vaso-occlusieve fenomenen en hemolyse zijn de belangrijkste klinische kenmerken van sikkelcelziekte. Vaso-occlusie resulteert in recidiverende pijnlijke episoden (crises) en ernstige schade aan diverse orgaansystemen. Hemoglobine S ontstaat door een erfelijke afwijking in het β-globinegen waarbij op postitie 6 van de β-globineketen niet glutaminezuur maar valine wordt ingebouwd. Deoxygenenatie van HbS leidt tot polymerisatie met als gevolg vaso-oclusieve fenomenen. Naast polymerisatie spelen ook veranderingen in de rode cel-membraan en -functie, ontregeling van de controle op het celvolume en toename van adherentie aan vaatendotheel een belangrijke rol in de pathofysiologie van sikkelcelziekte.

Genotypes met klassieke symptomatologie (crises & anemie)

  1. HbSS; homozygote sikkelcel anemie (HbS > 50%) as: 70% van de patiŽnten.
  2. HbSC; samengestelde heterozygoot voor HbS en HbC: 25% van de patiŽnten.
  3. Andere samengestelde heterozygoten (klein rest %):

Genotypes in principe zonder klassieke symptomatologie

  1. HbAS; heterozygote vorm, HbS < 50%
  2. HbS/foetaal Hb; persisterend foetaal hemoglobine

Kliniek

Tabel 1. Complicaties sikkelcelziekte

Type complicatieKenmerken
Vaso-occlusieve complicaties:  
pijnlijke crises> 70% vd patienten, van zeer frequent tot zelden
CVA Ī 10%, kinderlft., 'silent' CZS schade met cognitieve schade 5-9 keer zo frequent
acute chest syndromeĪ 40% van alle patiŽnten, frequenter op kinderlft., ernstiger beloop bij volwassenen
priapismeĪ 10-40% ♂, indien ernstig: erectiele dysfunctie
leverziekte< 2% v.d. patiŽnten, velerlei oorzaken (o.a. ijzerstapeling, hepatitis B of C)
sequestratie milt
asplenisme (zie 'Infectieuze complicaties' hieronder)
Bij kinderen < 6 jr., vaak voorafgegaan door infectie
spontane abortusĪ 6% zwangere ♀, minder vaak bij HbSC
ulcera benen Ī 20% volw., zelden bij HbSC
osteonecrose Ī 10-50% volw. met HbSS of HbSC
proliferatieve retinopathiezeldzaam in HbSS, bij 50% HbSC-patiŽnten
nierinsufficiŽntieĪ 5-20% volw., vaak ernstige anemie
Complicaties van hemolyse:  
anemieHct-waarden 15-30% bij HbSS, hogere Hct-waarden bij HbSC
cholelithiasis bij meeste volw. aanwezig, vaak asymptomatisch
acute aplastische periodet.g.v. parvovirus B19-infectie; snel ontstaan van ernstige anemie
Infectieuze complicaties:  
Streptococcus pneumoniae sepsis (hyposplenisme!)Ī 10% kinderen < 5 jr.
osteomyelitis door salmonella en Staphylococcus aureus
Escherichia coli sepsisbij volw., vaak voorafgegaan door urineweginfectie

Diagnostiek

* Bloeduitstrijk: schietschijfcellen en mesochromatische erytrocyten, lang niet altijd sikkelcellen; wel na deoxygeneren met een oxidatiemiddel zoals dithioniet. Polychromasie door reticulocytose, Howell-Jolly lichaampjes ten gevolge van hyposplenisme.
(Het ontbreken van sikkelcellen in een normaal uitstrijkpreparaat betekent dus niet dat de patiŽnt geen HbS heeft.)

Therapie

Algemeen

Tabel 2. Hydroxyureumbehandeling bij sikkelcelziekte

Indicaties voor behandeling:
(Jong)volw., recidiverende pijnlijke crises (> 3/jaar), ernstige anemie, status na acute chest of vaso-occlusieve complicaties anderszins. Als meer dan 500 mg per dag wordt gegeven, altijd over meerdere dagdoses verspreiden (sterk wisselende resorptie!).
Base-line evaluatie:
  • Lab; bloedbeeld, MCV, HbF%, chemie, zwangerschapstest
  • Benadruk compliance behandeladviesen
  • Controleer of patiŽnt niet regelmatig transfusies ontvangt
Start behandeling:
Hydrea 500 mg (10-15 mg/kg), ged. 6-8 wk, check bloedbeeld ŗ 2 wk
Onderhoudsbehandeling:
O.g.v. bloedbeeld dosis 500 mg ↑ elke 6-8 wk, tot 1500 mg
Niet stijgen van HbF of MCV:
  • Biologisch inactief/non-compliance
  • Voorzichtig ophogen dosis tot 2000-2500 mg dd (max. 35 mg/kg)
Behandel-eindpunten:
Stop dosisaanpassing indien:
  • incidentie pijnlijke crises ↓, HbF / (MCV) ↑, Hb ↑
    (kliniek belangrijker dan laboratoriumparameters!)
  • acceptabele myelotoxiciteit;
    (leukocyten ≥ 2 ◊ 109/L trombocyten ≥ 80 ◊ 109/L

Pijnlijke crise

Tabel 3. Benadering acute pijn sikkelcelcrise

Behandel zo mogelijk uitlokkend moment
Start analgetica < 30 min. na binnenkomst, adequaat < 60 min.
Liberale hydratie: 3-4 liter vocht (zo mogelijk p.o., anders i.v.)
Behandel acute ernstige pijncrise als volgt:
  • Morfine: 0.1 mg/kg i.v./s.c.:
    • herhaal elke 20 min. tot pijn onder controle
    • nadien 0,05-0,1 mg/kg i.v./s.c. ŗ 2-4 uur, of 0,1 mg/kg continu i.v./24 uur
    • zn. tussentijds Ĺ doses voor 'breakthrough' pijn
    • frequente beoordeling pijn en vitale functies
  • Adjuvante niet-opioÔde analgetica:
    • paracetamol (max. 3 gr dd), ibuprofen (200-400 mg elke 4-6 uur, max. 1200 mg dd), diclofenac (100-150 mg dd in 2-3 doses)
  • Start laxantia en zn. Adjuvante medicatie:
    • jeuk: hydroxyzine 25 mg 2 dd 1
    • misselijkheid: primperan 10 mg 3 dd 1
    • anxiolytica: haloperidol 1-3 mg p.o./i.m. 2 dd 1
    • LMW-heparine indien langdurige immobilisatie (Fraxiparine 1 dd 0,3-0,6 ml sc o.g.v. lich.gewicht)
  • Overweeg 'patient-controlled analgesia' (PCA) als meer frequente doses analgetica nodig zijn (anesthesioloog)
  • In principe geen plaats voor pethidine, tenzij bekende morfine-allergie.
Behandel chronische of matig ernstige pijn als volgt:
  • fentanyl pleisters indien langdurig matige tot ernstige pijn (Durogesic, pleisters 25-100 microg/uur, 1x/3dd)
  • paracetamol-codeÔne (500/10 mg, max. 6 dd), indien milde tot matige pijn
  • NSAIDS; diclofenac, max. 3 dd 50 mg; ibuprofen, max. 4-6 dd 400 mg
    → pijn osteonecrose

Transfusie

Tabel 4. Transfusiebeleid bij sikkelcelziekte

Transfusie geÔndiceerd:
  • symptomatische acute anemie
  • ernstige symptomatische chron. anemie (bijv. met nierfalen)
  • preventie recidief CVA kinderen
  • acute chest syndrome met hypoxie
  • chirurgie onder alg. anesthesie / oogheelkundige ingrepen:
    (alleen bij Hb < 6,0 mmol/l!)
Transfusie kan zinvol zijn:
  • obstetrische problematiek
  • ernstige pijnklachten rechter bovenbuik met extreme hyperbilirubinemie
  • refractaire ulcera benen
  • prim. preventie CVA kinderen
  • refractaire- en/of geprotraheerd beloop crise
  • vroeg in beloop acuut ernstig priapisme
Transfusie waarschijnlijk niet zinvol:
  • ophogen voor patiŽnt normaal Hb
  • ongecompliceerd beloop crise
  • ongecompliceerde zwangerschap
  • kleine chir. ingrepen, onder lokale anesthesie

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Algemeen
- IJzergebreksanemie
- Megaloblastaire anemie
- Hemolytische anemie


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
NAC
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie volwassenen
   PatiŽnteninformatie volwassenen Engels
   Recept
   Brief openbare apotheek 1
   Brief openbare apotheek 2
   Samenvatting
   Flowsheet
   SAE-formulier


Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer