Verworven aplastische anemie

Datum laatste herziening: 13-11-2016

Definitie

Classificatie

Differentiaal diagnose

Onderzoek

Behandeling ernstige aplastische anemie

Behandeling zeer ernstige aplastische anemie

Respons criteria

Immuunsuppressieve behandeling.

Standaard

Behandeling samenvatting

Trombocyten (bestraald) support bij ATG

Allogene hematopoÔetische stamceltransplantatie (HSCT)

Behandeling minder ernstige aplastische anemie

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Chemolijsten (overige)

Definitie

Pancytopenie + hypo/aplastisch beenmerg (< 30% cellulariteit)

Definitie ernst van de aplastische anemie:

Non-severe aplastic anemia:
Niet voldoen aan de criteria voor severe aplastic anemia of very severe aplastic anemia

Severe aplastic anemia (SAA):
Ten minste twee van de volgende drie criteria:

Very severe aplastic anemia (VSAA):
Zelfde criteria als SAA, maar in ieder geval granulocyten < 0.2 x 109/l

Incidentie: 2 per miljoen inwoners per jaar, in de westerse wereld.

Classificatie

Differentiaal diagnose

Onderzoek

Behandeling ernstige aplastische anemie

In principe wordt eerst immuunsuppressieve therapie gestart en wordt allogene transplantatie pas in de 2e lijn uitgevoerd.

Indien een thymoom of thymuscarcinoom is gevonden dient bij iedere vorm van AA een thymectomie plaats te vinden.

Behandeling zeer ernstige aplastische anemie

 ≤ 40 jaar>40 jaar
1e lijn
  • HSCT van HLA-identieke sibling
  • IST indien geen HLA-identieke sibling
  • Immuunsuppressieve therapie (IST)
2e lijn
  • HSCT van HLA-identieke onverwante donor
  • 2e lijns IST indien geen HLA-identieke donor
  • HSCT van HLA-identieke verwante of onverwante donor
  • 2e lijns IST indien geen HLA-identieke donor
3e lijnAlternatieve IST / androgenen of alternatieve donor (dubbel cord) Alternatieve IST / androgenen of alternatieve donor (dubbel cord)

Respons criteria

CR: normalisatie van het bloedbeeld

PR:

Immuunsuppressieve behandeling.

Standaard

Behandeling samenvatting

ATG (zie kuurlijst)Eerste behandeling: Paarden-ATG (ATGAM, Pfizer) 40 mg/kg/dag dag 1 t/m 4;
Tweede behandeling konijnen-ATG (Thymoglobuline, Genzyme), 3.5 mg/kg/d, d1 t/m 5.
Tavegil 2 mg iv, dagelijks als premedicatie voor ATG.
Solumedrol2 mg/kg/d/iv, dag 1 t/m 5 samen met ATG.
PrednisonEr is geen rol voor prednison als behandeling.
Wel wordt prednison gebruikt bij de voorkoming van serumziekte bij ATG. Na de solumedrol, afbouwschema.
Ciclosporine A bij ATG10 mg/kg/dag p.o. in 2 doses ten minste 6 maanden (conform de dosering gebruikt in de studie van Scheinberg). Bloedspiegel tussen 200 – 400 Ķg/L. Daarna afbouwen tot minimaal 2 jaar gebruik in totaal. Dosering aanpassen aan kreatinine en bilirubine (bijv. bij kreatininestijging van 30%, dosering verminderen met 25-50%).
Ciclosporine A (monotherapie)Zie schema ciclosporine bij ATG
GroeifactorenEr is geen rol voor behandeling met groeifactoren buiten studieverband.
Supportive careRode bloedceltransfusie en trombocytentransfusie op indicatie (bestraald indien ATG is gegeven).
Selectieve darm decontaminatie
Profylaxe tegen PCP en herpesvirus. Schimmelprofylaxe wordt aanbevolen bij langdurige neutropenie (bij ernstige AA).

Trombocyten (bestraald) support bij ATG

Trombo's voor ATGTransfusie
< 20Voor ATG en na ATG, + opbrengst meten
20 - 40Na ATG + opbrengst meten
> 40Na ATG trombo's bepalen, transfusie bij trombo's < 20

Allogene hematopoÔetische stamceltransplantatie (HSCT)

PatiŽntselectie: zie de tabel bij de sectie Behandeling (zeer) ernstige aplastische anemie.

Stamcelbron:

Beenmerg heeft de voorkeur boven perifeer bloed als stamcelbron aangezien dit leidt tot minder chronische GvHD (zie Eapen, Blood 2011 en Bacigalupo, Haematologica 2012).

Optimale target dosis:

HLA-identieke sibling: 2.5-3 x 10e8 kernhoudende cellen (zie Kahl et al. 2006)

Onverwant: >3 x 10e8 kernhoudende cellen danwel > 2 x 10e6 CD34+ cellen/kg (zie Islam et al. 2010)

Conditionering:

Bij de keuze van het regime wordt rekening gehouden met de verhoogde kans op graft failure (5-10%), het vermijden van GvHD, wat bij AA niet functioneel is, en het vermijden van negatieve lange-termijneffecten, met name secundaire maligniteit (daarom geen hoge dosis TBI).

Regime bij HLA-identieke sibling:

Standaard: Cyclofosfamide (dag -5 t/m -2: 50 mg/kg /dag) en thymoglobuline (dag -5 t/m -3: 3.75 mg/kg/dag). Dit is ook haalbaar bij ouderen > 40 jaar, (zie Sangiola et al.) mits een goede (cardiale) performance score, en beenmerg als stamcelbron.

Alternatief: Bij ouderen met HLA-identieke sibling (>40 jaar), die niet aan bovengenoemde criteria voldoen, is fludarabine (dag -5 t/m -2: 30 mg/m2), cyclofosfamide (dag -5 t/m -2: 300 mg/m2) en thymoglobuline (dag -5 en -2: 3.75 mg/kg) een alternatief (zie Maury en Bacigalupo et al).

Regime bij een unrelated donor:

Standaard Cy/ATG- schema waaraan toegevoegd voor een MUD 2 Gy op dag -1, bij een mismatch-MUD (MMUD) wordt op dag -1 2x2 Gy gegeven (zie Deeg et al. 2006).

Op dezelfde gronden als bovenstaand beschreven bij de identieke sib, bij patiŽnten > 40 jaar eventueel afwijken van het standaard schema en ook 1, resp 2x2 Gy toevoegen bij MUD, resp MMUD aan het alternatieve FLU/CY/ATG- schema.

  -5-4-3-2-10
Standaardschema voor jongere patiŽnten
cyclofosfamide 50 mg/kg xxxx   
thymoglobuline 3.75 mg/kgxxx  x   
TBI 2 Gy*        X* 
stamcelinfusie          x
Alternatief schema
fludarabine 30 mg/m2xxxx   
cyclofosfamide 300 mg/m2 x xxx   
thymoglobuline 3.75 mg/kg xxxx   
TBI 2 Gy*        X * 
stamcelinfusie          x
* alleen bij matched onverwante donor; in geval van mismatched onverwante donor wordt 2 x 2 Gy TBI op dag -1 gegeven worden

P.M. Bij patiŽnten die reeds met konijnen-ATG zijn behandeld en dit in de conditionering opnieuw krijgen, dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid dat ATG-antistoffen zijn ontwikkeld. Binnen de kindergeneeskunde zijn hiervan casus beschreven, leidend tot een verhoogde kans op rejectie en GvHD (zie Jol 2012). Anti-thymocytenglobuline antistoffen kunnen desgewenst bepaald worden in het laboratorium kinderimmunologie van het LUMC. Indien antistoffen aanwezig zijn, kan overwogen worden alemtuzumab in de conditionering toe te passen.

Immuunsupressie na TX:

ciclosporine: 2 dd 2.5 mg/kg vanaf dag –3 per os plus methotrexaat dag +1 minimaal 24 hr na stamcelinfusie 15 mg/ m2 push i.v.; dag + 3, + 6, +11: 10 mg/m2 push i.v.

Behandeling minder ernstige aplastische anemie

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Algemeen
- IJzergebreksanemie
- Megaloblastaire anemie
- Hemolytische anemie


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van verworve[...]
- www.dnadiagnostiek.nl


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
RACE
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie
   hATG/CsA
   hATG/CsA/Eltrombopag
   Recept ATGAM
   Recept Eltrombopag
   Samenvatting
   SAE-formulier



CHEMOLIJSTEN (OVERIGE) VOOR DEZE PAGINA:
   ATG-schema, extraprotocolair konijnen
   ATG-schema, extraprotocolair paarden


Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer