Trombocytopenie

Datum laatste herziening: 23-04-2013

Trombocytopenie bij poliklinische patiŽnt

Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP), behandeling

Zwangerschapstrombocytopenie

ITP in de zwangerschap

Heparine-geÔnduceerde trombocytopenie

Trombocytopenie op intensive care

Toedienlijst Kiovig of Nanogram bij ITP

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trombocytopenie bij poliklinische patiŽnt

 

Afkortingen

NB: 5-10% van de patiŽnten met ITP ontwikkelt een SLE, bij enige verdenking op onderliggende auto-immuunziekte ANA bepalen.

Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP), behandeling

Behandeling geÔndiceerd bij trombocyten <30 x 109/l of >30 x 109/l plus bloedingen.

Eerste lijn

Eerste keus is prednisolon 1 mg/kg/d/os, gedurende max 4-6 wk, daarna uitsluipen in 6 wk. Denk hierbij aan toevoegen protonpompremmer en PCP profylaxe.

Spoedgevallen

Acute stijging trombocyten gewenst, bijvoorbeeld bij neurologische symptomen, ernstige bloedingen of acute chirurgie: Methylprednisolon 30 mg/kg/IV (in 20-30 min) en IVIG 1 gr/kg/dag ged. 2 dagen (in 4 uur IV) en 2-3 x 5 E trombocyten concentraat. Eventueel te combineren met vincristine (2 mg IV). Bij huid en slijmvliesbloedingen eventueel anti-fibrinolytica (tranexaminezuur (cyklokapron) 3 dd 1.5 gram IV (in 20 min) of zelfde dosis oraal).
Indien geen of onvoldoende resultaat en ernstige bloeding recombinant FVIIa overwegen (NovoSeven 90 mcg/kg/IV) of trombocytenconcentraat (1 E/uur continu IV).

Frequent voorkomende geringe bijwerkingen van IVIG: hoofdpijn, koorts, myalgie, misselijkheid en urticaria. Sporadisch voorkomende ernstige bijwerkingen: anafylactische reacties, aseptische meningitis, hartinfarct en CVA.

Tweede lijn

Bij uitblijven respons op steroÔden of recidief, eerst BM onderzoek inclusief cytogenetica, ter uitsluiting andere oorzaak trombopenie.

Derde lijn

Bij een recidief na splenectomie, als een bijmilt is uitgesloten en een eventueel aangetoond infect met H. Pylori behandeld is met triple therapie, en bij patiŽnten die geen chirurgie kunnen ondergaan. Eventueel kortdurend steroÔden bij exacerbatie met verhoogde bloedingsneiging.

Indien onvoldoende effect dan blijkt ongeveer 40-60% van de patiŽnten met refractaire ITP een langdurige respons te vertonen op:

Een aanzienlijk deel van de patiŽnten met ITP die refractair zijn tegen vrijwel alle tot op heden bekende behandelingen voor ITP kunnen baat hebben bij de behandeling met TPO-R agonisten. Het grootste nadeel is dat het effect afhankelijk is van het blijvend gebruik van deze middelen, welke erg duur zijn (€ 25.000 tot € 50.000 per jaar); bij stoppen recidiveert de aandoening altijd. De TPO-R agonisten hebben geen effect op de pathogenetische factoren die aanleiding vormen voor het optreden van ITP. Hoewel er in de huidige studies, met overigens een beperkte follow up, weinig bijwerkingen gemeld zijn, blijven er een aantal belangrijke vragen onbeantwoord. Met name in welke mate er op den duur fibrosering van het beenmerg kan ontstaan en of deze in alle gevallen na staken van de TPO-R agonist omkeerbaar is. Vast staat dat minstens 5-10% van de patiŽnten door TPO-R agonisten in het beenmerg een toename laat zien van reticulinevezels.

Romiplostim (Nplate), flacon van 250 en 500 mcg (€ 1.200,-/500 mcg flacon). Startdosis 1 mcg/kg/wk/sc; max dosis 10 mcg/kg/wk/sc. Ophogen met 1 mcg/kg. In het begin wekelijks trombocytenaantal controleren. Streef aantal trombocyten: 50 x 109/L. Onder stabiele omstandigheden gemiddeld 4 Ī 2 mcg/kg/wk/sc nodig.

Eltrombopag (Revolade), tab van 25 en 50 mg (€ 75,0/50 mg tab). Startdosis 50 mg/d/os; maximaal 75 mg/d/os. In het begin wekelijks trombocytenaantal controleren. Streef aantal trombocyten: 50 x 109/L. Onder stabiele omstandigheden heeft 20% van de patienten 25 mg/d nodig, 35% 50 mg/d en 45% 75 mg/d

Zwangerschapstrombocytopenie

Trombocytopenie die in de zwangerschap optreedt, zonder aanwijzingen voor de andere hiergenoemde ziektebeelden. Trombocyten per definitie >70 x 109/l. Beleid is expectatief. Na de zwangerschap moet trombocytopenie < 2 maanden verdwenen zijn anders toch verdenking op ITP. In navelstreng bloed, trombocyten van kind bepalen.

ITP in de zwangerschap

Beleid: in de zwangerschap streven naar trombocyten >30 x 109/l, tegen bevallingsdatum naar trombocyten >50 x 109/l, bij epidurale anesthesie 80 x 109/L met behulp van IVIG, totaal 2 gram/kg/IV in 2 dagen (1 gram/kg (gewicht van voor zwangerschap) per dag), inlooptijd 3-4 uur. In verband met bijwerkingen (diabetes, gewichtstoename, toename ontkalking, hypertensie) is prednisolon tweede keus. Indien splenectomie nodig, in 2e trimester. Bevalling: vaginaal, tenzij bij eerdere zwangerschap ernstige perinatale bloeding bij kind, dan eventueel sectio caesarea; in elk geval geen kunstverlossing. Na bevalling in navelstreng en daarna dagelijks veneus bij kind trombocyten tellen (kans op trombocytopenie ongeveer 12%, nadir na 4 dagen, kan tot een week na de geboorte).
NB. Schedelhuid prik voor telling trombocyten bij het kind wordt tegenwoordig niet meer verricht omdat dit een onbetrouwbare methode is (vaak vals normale uitslag)

Differentiaal diagnose trombocytopenie in de zwangerschap

Heparine-geÔnduceerde trombocytopenie

HIT is een klinische diagnose, maar vereist altijd bevestiging in het lab. Patienten met HIT hebben een sterk verhoogd risico op zowel veneuze als arteriŽle trombose. Er is geen verhoogd bloedingsrisico. Een sterke verdenking ontstaat indien 5-10 dagen na start van heparine, het trombocytenaantal daalt tot onder 100 x 109/l of ten opzichte van uitgangswaarde >50% is afgenomen, al of niet in combinatie met trombose. Bevestiging kan gezocht worden middels het aantonen van de antistof gericht tegen het heparine-plaatjes factor-4 complex met behulp van een ELISA-techniek (anti-PF4-leptine). Veel patiŽnten kunnen postoperatief of op een intensive care een trombocytopenie ontwikkelen (tot 40%), terwijl nog geen 1% van hen een HIT heeft. Om de kans op een HIT beter te kunnen voorspellen zijn er scoringssystemen ontwikkeld (zie Tabel); een meer recente- doch nog niet prospectief geŽvalueerde- is de HEP (HIT Expert Probability) score van Cuker et al.

Scoringssysteem voor HIT: de 4 T's (Warkentin)

4 T's2 punten1 punt0 punten
TrombocytopenieDaling trombocyten > 50%; laagste aantal ≥ 20Daling trombocyten 30-50%; laagste aantal 10 – 19Daling trombocyten < 30%; laagste waarde < 10
Tijd waarop trombocyten dalen5 – 10 dagen na start Heparine of ≤ 1 dag bij eerder gebruik heparine (laatste 30 dagen)Optreden > 10 dagen na start heparine of daling ≤ 1 dag na eerder gebruik Heparine (laatste 31-100 dagen)Trombocyten daling < 4 dagen na start heparine, zonder eerder gebruik ervan
TromboseNieuwe trombose; huidnecrose of acute systemische reactie na IV toediening van ongefractioneerde heparineProgressieve of recidiverende trombose; niet-necrotiserende huid lesies; verdenking op trombose, niet bewezengeen
Trombocytopenie, andere oorzaakNiet aanwezigMogelijk aanwezigZeker aanwezig

Klinisch diagnose HIT

Grote kans op een HIT: 6-8 punten, intermediaire kans op een HIT: 4-5, kleine kans op een HIT: ≤ 3 punten.

Vervangende antistolling bij HIT

Vanwege het tromboserisico heeft elke patiŽnt met (verdenking op) HIT een indicatie voor antistolling. Vitamine K antagonisten zijn gecontraindiceerd tot het trombocytenaantal zich hersteld heeft boven de 150. Zowel danaparoid als argatroban zijn geregistreerd voor HIT. Vanwege de iv toediening en goede mogelijkheid tot monitoren heeft argatroban de voorkeur bij zieke patiŽnten. Danaparoid is niet altijd leverbaar. Fondaparinux is niet geregistreerd voor HIT, maar er komen steeds meer aanwijzingen dat dit ook een goede keuze is.

Kanttekeningen

Voor geen van de middelen is een antidotum aanwezig; na staken van de Argatroban infusie zijn de stollingstijden binnen 2-4 uur op uitgangswaarde.

Trombocytopenie op intensive care

Incidentie trombocytopenie op intensive care's is 20-45%. De kans op een spontane bloeding bij een trombocytenaantal > 10 x 109/L is zeer laag.

Massaal gebruik van trombocyten

Afbraak van trombocyten

Afgenomen productie van trombocyten

Sequestratie van trombocyten in vergrote milt

Normaal zitten 30% van alle aanwezige trombocyten in de milt; dit kan oplopen tot 90% bij splenomegalie door:

Deze vorm van trombocytopenie leidt zelden tot bloedingsneiging; tijdens bloeding worden de meeste trombocyten uit de milt gemobiliseerd.

Frequent voorkomende oorzaken van trombocytopenie op de intensive care

Toedienlijst Kiovig of Nanogram bij ITP

Toedienlijst Kiovig of Nanogram bij ITP

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Trombotische trombocytopenische purpura-hemolytisch uremisch syndroom


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme
- Toedienlijst Kiovig of Nanogram bij ITP
- www.ouhsc.edu/platelets

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer