Trombotische trombocytopenische purpura-hemolytisch uremisch syndroom

Datum laatste herziening: 23-04-2013

Diagnose

Pathogenese

Laboratoriumonderzoek

Uitlokkende factoren

Differentiaal diagnose

Behandeling van primaire verworven TTP

Bijkomende behandeling

Behandeling refractaire TTP

Mogelijke complicaties van plasmaferese

Behandeling stamceltransplantatie-geassocieerde TTP/MHA

Behandeling van het recidief

Late gevolgen TTP

Therapie hereditaire TTP

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Diagnose

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) wordt klassiek gekenmerkt door microangiopatische hemolytische anemie (MAHA), trombocytopenie, wisselende neurologische symptomen, nierinsufficiŽntie en koorts. Deze klassieke combinatie van trombocytopenie, microangiopathische anemie, neurologische symptomen, nierinsufficientie en koorts wordt eigenlijk zelden gezien. In de Oklahoma TTP registratie (301 patienten, 70 met ernstige ADAMTS13 deficiŽntie) waren neurologische symptomen afwezig bij 34% van de patiŽnten, 50% van de patiŽnten had geen nierfunctiestoornissen en 79% had geen koorts. De diagnose TTP kan gesteld worden indien een MAHA samengaat met een trombocytopenie, zonder dat daarvoor een andere verklaring te geven is (zie onder).

Hemolytische anemie: anemie, reticulocytose, hoog LDH, laag haptoglobine en verhoogd bilirubine; microangiopatisch: fragmentocyten in de uitstrijk van het bloed.
Neurologische symptomen: hoofdpijn, gedragsveranderingen, TIA’s, insulten, wisselend bewustzijn, coma. Bijkomende klachten: buikpijn op basis van gastrointestinale ischemie en visusstoornissen.
TTP en hemolytisch uremisch syndroom (HUS) zijn uiteinden van een ziekte. Staan de MAHA en trombocytopenie op de voorgrond, dan meer TTP, staan MAHA en nierinsufficiŽntie op de voorgrond, dan meer HUS.
Bij anamnese vragen naar voorafgaande periode van (bloederige) diarree, wegens mogelijke enteropathogene E. coli. HUS en atypische HUS (aHUS) komen vooral voor bij kinderen, maar kunnen ook voorkomen bij volwassenen. Bij atypische HUS is er een afwijking in het alternatieve complementsysteem.

Nomenclatuur voor syndromen met MAHA en trombocytopenie zonder andere duidelijke etiologie:

Naam Klinische karakteristieken
TTP 
Verworven TTPVolwassenen met of zonder neurologische- of nierafwijkingen. Soms kinderen zonder nierafwijkingen.
Hereditaire TTP (Upshaw Schulman Syndrome)Zeldzamer dan verworven TTP. Mutatie in ADAMTS13 gen, met ernstige deficiŽntie ADAMTS13activiteit. Presentatie kan op elke leeftijd; baby met ernstige hemolyse, kinderen met recidiverende trombocytopenie, vrouwen tijdens eerste zwangerschap.
HUS 
Typische HUS (90-95% van kinderen met HUS)Kinderen met nierfalen, voorafgegaan door diarree, meestal bloederig door Shiga toxine producerende E.coli. (bijna altijd E.coli O 157:H7).
aHUS 
Atypische HUS (5-10% van kinderen met HUS)Kinderen met nierfalen, niet voorafgegaan door diarree. Bij 10% van de kinderen met aHUS positieve familieanamnese; patiŽnten hebben afwijkingen in complementregulatie.

Pathogenese

Bij het ontstaan van TTP speelt een deficiŽntie van Von Willebrand factor cleavage protease (VWF-CP= ADAMTS13) een grote rol, als gevolg van een verworven antistof. Een deficiŽntie van VWF-CP kan ook voorkomen bij levercirrose, nierinsufficiŽntie, acute ontsteking, diffuse intravasale stolling en maligniteit.

Laboratoriumonderzoek

Uitlokkende factoren

Differentiaal diagnose

Behandeling van primaire verworven TTP

Onbehandeld heeft TTP een mortaliteit van 90%. Behandeling dient plaats te vinden op de Intensive Care, in verband met kans op ritmestoornissen. Er dient zo snel mogelijk te worden gestart met plasmaferese (binnen 24 uur, sneller bij nierinsufficiŽntie, hartfalen of bewustzijnsstoornissen). Indien plasmaferese niet snel kan worden gestart: plasma infusie van 30 ml/kg (met FFP’s).

Plasmaferese:

NB: plasmaferese is niet geÔndiceerd als een alternatieve etiologie voor de microangiopatische hemolytische anemie en trombocytopenie wordt gevonden zoals systemische infectie, maligniteit of maligne hypertensie. Bij zwangerschap gerelateerde TTP en TTP gerelateerd aan een auto-immuunziekte is plasmaferese wel geÔndiceerd.

Bijkomende behandeling

Behandeling refractaire TTP

Van refractaire TTP wordt gesproken indien na 7 dagen plasmaferese het trombocytenaantal < 150 x 109/l of het LDH-gehalte verhoogd blijft.

Alternatieven (indien geen respons op bovengenoemde behandelingen):

Mogelijke complicaties van plasmaferese

Behandeling stamceltransplantatie-geassocieerde TTP/MHA

Behandeling van het recidief

Late gevolgen TTP

Therapie hereditaire TTP

Infusie plasma 1 maal tot 2-3 weken, preventief.

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Trombocytopenie


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer