Hemochromatose en hemosiderose

Datum laatste herziening: 13-05-2008

Datum ongewijzigd: 01-07-2012

Kliniek

Etiologie

I. Hemochromatose

II. Hemosiderose

Diagnostiek

IJzerstapeling

Onderliggend lijden

Differentiaaldiagnose

Behandeling van Fe-stapeling

Aderlating

Uitvoering

Desferoxamine (DFO = Desferal, 500 mg/flacon)

Uitvoering

Bijwerkingen DFO

Contra-indicaties (relatief)

Monitoring

Deferiprone (Ferriprox; 500 mg tab)

Dosis

Bijwerkingen

Contra-indicatie

Voorzorgen

Deferasirox (Exjade; tab 125, 250 en 500 mg)

Dosis

Bijwerkingen

Voorzorgen

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

De termen hemochromatose en hemosiderose worden in de medische literatuur wel door elkaar gebruikt maar het verdient aanbeveling om 'hemochromatose' te gebruiken voor de genetische afwijking die leidt tot ijzerstapeling door verhoogde resorptie van ijzer uit de tractus digestivus (primaire ijzerstapeling) en 'hemosiderose' voor allerlei situaties waarbij ijzerstapeling optreedt t.g.v. andere oorzaken (secundaire ijzerstapeling). De klinische expressie van ijzerstapeling is in beide gevallen erg gelijkend.

Kliniek

Een teveel aan ijzer leidt initieel tot eerder onschuldige stapeling in het RES maar na verloop van tijd tot stapeling in parenchym en orgaanschade door toxische radicalen. De ijzertoxiciteit is in het begin nog (gedeeltelijk) reversibel maar later wordt ze onherstelbaar door fibrosering.

Klachten zijn in het begin aspecifiek: moeheid, algemene malaise en vermagering. Later ontstaan, afhankelijk van de aangetaste organen:

Onbehandeld leidt ijzerstapeling tot een duidelijke verkorting van de overleving.

PM1: Het lijkt erop dat de orgaantoxiciteit van ijzer groter is bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen.
PM2: De toxiciteit van ijzer voor de lever neemt toe bij virushepatitis en alcoholabusus.

Etiologie

I. Hemochromatose

Wordt veroorzaakt door een verhoogde opname van ijzer uit de voeding volgens niet geheel duidelijke mechanismen, meestal samenhangend met een mutatie in het HFE-gen op de korte arm van chromosoom 6. In de Westerse bevolking vindt men in een hoog percentage een C282Y-mutatie; daarnaast is er vaak een H63D-mutatie, waarvan de rol in het ontstaan van ijzerstapeling echter nog niet vaststaat. Het gemuteerde HFE-eiwit is niet in staat tot functionele binding aan de transferrinereceptor in de celmembranen waardoor deze niet goed reageert op circulerende transferrine, alsof er een ijzertekort zou zijn met continue resorptie van ijzer tot gevolg. Hepcidine, de remmer van ferroportine dat (mede) de resorptie en mobilisatie van ijzer reguleert, is verlaagd.

Bij patiŽnten met hemochromatose die niet de C282Y- (en/of de H63D-)mutatie hebben, is er mogelijk een andere mutatie van het HFE-gen, of een mutatie in ferroportine (met normaal serumijzer!), hepcidine of een ander eiwit betrokken bij het ijzermetabolisme als hemojuveline, transferine of een transferrinereceptor.

II. Hemosiderose

Diagnostiek

IJzerstapeling

Onderliggend lijden

Differentiaaldiagnose

Voor het bepalen van de onderliggende oorzaak voor de ijzerstapeling kan het soms moeilijk zijn te differentiŽren tussen ijzerstapeling die aanleiding geeft tot een myelodysplastisch beeld en primaire MDS waarvan ijzerstapeling een onderdeel is, vooral als ook nog alcoholabusus meespeelt.

Behandeling van Fe-stapeling

Het doel van de chelatietherapie ('ontijzering') is het bereiken van een veilige ijzerconcentratie in de weefsels en het onschadelijk maken van vrije Fe-radicalen. Het streven is een ferritine <1000 Ķg/l EN het normaliseren van het MRI-patroon van de lever. Daartoe moet per dag minimaal 20-50 mg ijzer onttrokken worden (= 0,5 - 1,5 g per maand), waarvan minstens de helft via de urine.

Normaliter is er in de lever <1.6 mg Fe/gr drooggewicht; bij patiŽnten die heterozygoot zijn voor het hemochromatosegen, is dit 3-7 mg zonder dat er in die groep klachten of tekenen van orgaanschade zijn. Indien de hoeveelheid ijzer boven dit niveau uitkomt (MRI of leverbiopsie), is er reden om chelatie te starten. Er is een grotere kans op hartziekte en oversterfte als er meer dan 15 mg Fe/gr drooggewicht lever ontstaat.

PM1: Niet alle hematologische patiŽnten behoeven therapie voor ijzerstapeling: velen ontwikkelen nooit symptomen omdat hun overleving te kort is door de aard van hun ziekte (vb acute leukemie).
PM2: Met de nieuwere orale ontijzeringsproducten is er nog relatief weinig onderzoek en weinig ervaring over langere tijd. Enige voorzichtigheid is geboden, temeer daar gevallen van agranulocytose zijn beschreven en voor het nieuwste middel, deferasirox, ook ernstige nierfunctiestoornissen. Daarenboven zijn de orale middelen erg duur. Formeel dient desferoxamine nog beschouwd te worden als eerste keus.

Aderlating

Eerste keuze bij patiŽnten met voldoende bloedaanmaak, vb bij hemochromatose. Bij hematologische patiŽnten met anemie is aderlating vaak niet haalbaar, al kan een poging zelfs bij sideroblastaire anemie zinvol zijn, omdat ijzerreductie het blok in de bloedaanmaak kan tegengaan.

Uitvoering

Bij primaire hemochromatose: 1 tot 2x per week 500 ml bloed aftappen tot Ht <45%, dan 1 tot 2x per maand tot normale ferritinewaarden (ferritine <150 Ķg/l), dan 1 tot 12x per jaar volgens behoefte om recidief ijzerstapeling te voorkomen. Dit gaat gepaard met lichte ijzerdeficiŽntie, die niet behandeld hoeft te worden (!).

Bij secundaire ijzerstapeling: 1 tot 2x per week 500 ml bloed aftappen tot Ht <45%, dan 1 tot 2x per maand tot ferritine sterk gereduceerd is (minstens <600 Ķg/l), dan 1 tot 12x per jaar volgens behoefte om recidief ijzerstapeling te voorkomen.

Desferoxamine (DFO = Desferal, 500 mg/flacon)

DFO vormt met driewaardig ijzer een chelaat, ferrioxamine, dat wordt uitgescheiden via de urine (roodbruine kleur) en via de gal. DFO is een poeder dat wordt opgelost in aqua dest (500 mg per 5 ml, evt verder te verdunnen met NaCl 0,9%) voor parenteraal gebruik, vroeger meestal in de vorm van een langlopend subcutaan infuus middels een pomp, vb elastomeerpomp (EasyPump). Dit is redelijk belastend voor de patiŽnt en voor het behandelteam, temeer daar de behandeling soms lang moet worden voortgezet. Het blijkt echter ook als subcutane bolus gegeven te kunnen worden en ondanks de redelijk grote volumes (1 gr in 10 ml) goed verdragen te worden. Dit vereenvoudigt de behandeling aanzienlijk.

Uitvoering

Start 500 mg dd subcutaan (bolus of per spuitpomp) of 1000 mg dd IV als 8-12 uur lopend infuus gedurende 5 tot 7 dagen per week. Bij onvoldoende effect, i.e. niet bereiken van negatieve ijzerbalans of persisterend hoog blijven van ferritine, de dosis verdubbelen tot een maximum van 2000 mg dd subcutaan; de IV dosis kan desnoods tot 6 gr dd gaan. Per eenheid bloed 2000 mg 'extra'.

Vit C, max 500 mg dd oraal, kan worden toegevoegd omdat het de ijzermobilisatie verhoogt maar mag pas na 4 weken starten wegens een initieel verhoogd risico op cardiale toxiciteit i.v.m. een eveneens verhoogde resorptie van ijzer.

Bijwerkingen DFO

Contra-indicaties (relatief)

Monitoring

Vůůr de start van de behandeling:

Tijdens de behandeling:

Deferiprone (Ferriprox; 500 mg tab)

Dosis

Kan gebruikt worden als monotherapie of in combinatie met DFO bij onvoldoende effect van een van beide middelen alleen, gezien het synergisme. Het ijzer-ferriproxcomplex wordt renaal verwijderd.

Dosering: 25-100 mg/kg/d in 3 doses, geleidelijk ophogen, vb 1 tab op dag 1, 2 tab op dag 2, 4 tab op dag 3, 6 tab op dag 4 en daarna gewenste dosis in 3 doses. Indien DFO niet dagelijks verdragen wordt, bijvoorbeeld 4 dagen Ferriprox en 2 dagen DFO.

Bijwerkingen

Contra-indicatie

Agranulocytose en neutropenie

Voorzorgen

Deferasirox (Exjade; tab 125, 250 en 500 mg)

Dosis

20 mg/kg, tabletten innemen samen met drankje, 30 min. vůůr ontbijt. Er zijn geen gegevens over combinatie met DFO.

Bijwerkingen

Voorzorgen

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- PorfyrieŽn


LINKS IN DEZE PAGINA:
- www.internisten.nl/home/richtlijnen/niv/niv/hemoch[...]

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer