Hemofilie A en B

Datum laatste herziening: 12-01-2017

Definitie

Behandeling

Specifieke problemen

Veneuze toegang

Ingrepen

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Definitie

Hemofilie A en B zijn X-gebonden deficiŽnties van factor VIII resp. IX, leidend tot een bloedingneiging die zich uit in gewrichts- en spierbloedingen en nabloeden na ingrepen. Recidiverende gewrichtsbloedingen leiden tot ernstige arthropathie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ernstige (<1% stollingsfactor), matig-ernstige (1-5% stollingsfactor) en milde (>5% stollingsfactor) hemofilie.

NB: een verlaagde spiegel van FVIII kan ook voorkomen bij de ziekte van Von Willebrand.

Behandeling

Wettelijk is geregeld dat patiŽnten met hemofilie altijd in een hemofilie-behandelcentrum onder behandeling moeten staan. De vergoeding van stollingsfactorconcentraten is in principe beperkt tot hemofiliebehandelcentra.. Electieve ingrepen moeten in het centrum worden uitgevoerd. In acute situaties moeten patiŽnten natuurlijk ook elders gestabiliseerd worden en kan ook buiten het centrum worden gesuppleerd. De dienstdoende stollingsarts, resp. dienstdoende kinderhematoloog-oncoloog is via de telefooncentrale bereikbaar voor overleg.

Profylaxe

Door profylaxe toe te passen wordt van een ernstige hemofilie een matig-ernstige hemofilie gemaakt. Streven is gewrichtsbloedingen en daarmee het ontwikkelen van artropathie te voorkomen. Meestal wordt met profylaxe gestart na de eerste gewrichts- of spierbloeding; de dosering is dan 1 x per week ongeveer 50 E/kg factor VIII of factor IX. Na volgende gewrichts- of spierbloedingen wordt dit geÔntensiveerd om uiteindelijk uit te komen op:

De voorkeur gaat uit naar een recombinant product. Dosering aanpassen aan klinische situatie.

Behandeling bij bloedingen

Bij milde hemofilie A en bij draagsters van hemofilie A kan behandeld worden met DDAVP (zie M. von Willebrand, ook in deze situatie moet een proefdosis worden gegeven). Voor en na incidentele toediening van stollingsfactorpreparaat moet gecontroleerd worden op de aanwezigheid van een remmer.

Voorbeeld: patiŽnt met ernstige hemofilie A (factor VIII <1%) komt voor een heftig bloedende grote wond op zijn bovenbeen en er wordt besloten factor VIII te suppleren tot 50%. Bij een lichaamsgewicht van 80 kg is 25 E/kg (dit geeft 25x2% = 50% stijging)=25x80 =2000 E iv voldoende. Direct na de gift moet FVIII gecontroleerd worden om te zien of de beoogde stijging is bereikt. Na 12 uur zal het factor VIII gehalte tot ongeveer 25% zijn gedaald.

Voorbeeld: patiŽnt met matig ernstige hemofilie B (factor IX 5%) komt met een bloeding in de knie na voetballen en er wordt besloten factor IX te suppleren tot 50%. Bij een lichaamsgewicht van 80 kg is 45 E/kg (dit geeft 45x1%=45% stijging) =45x80 = 3600 E iv voldoende. Direct na de gift moet FIX gecontroleerd worden om te zien of de beoogde stijging is bereikt. Na 24 uur zal het factor IX gehalte gedaald zijn tot ongeveer 27.5%.

NB: er zijn verschillende concentraties van factor VIII en IX concentraat verkrijgbaar, in het algemeen 250E, 500E, 1000E of 2000E per ampul van gelijk volume. Afronden op hele ampullen, behalve bij kinderen lichter dan 10 kg.

Niet-ernstige bloeding (bv neusbloeding, kleine snee)

Stijging naar 30% stollingsfactor.
Vaak is eenmalige dosis voldoende, eventueel combineren met tranexaminezuur (zie ziekte van Von Willebrand).

Hematurie

In eerste instantie alleen ruim drinken. Bij kolieken of aanhoudende hematurie suppletie naar 30%. Geen tranexaminezuur.

Gewrichtsbloeding

Stollingsfactorconcentraat doseren op een stijging naar 30-50%. Op geleide van de kliniek is het vaak nodig 1 of 2 maal te herhalen. Dan wordt de halve initiŽle dosering gegeven, bij hemofilie A met een interval van 12 uur, bij hemofilie B met een interval van 24 uur.

Ernstige bloeding (retroperitoneale bloeding, grote spierbloeding)

Stijging naar 80-100% als bolus, daarna bij volwassenen 3E/kg/uur en bij kinderen 4-5 E/kg/uur continue via pomp om op 80-100% te blijven; Als de bloeding minder ernstig is kan hij ook met herhaaldelijke bolussen worden behandeld.

Duur van de behandeling hangt af van de omstandigheden. Spiegelcontrole na bolus, bij continue infusie tenminste eenmaal per etmaal. Op grond van factor VIII/IX waarden infusie aanpassen.

Levensbedreigende bloeding (schedeltrauma, tractus digestivus bloeding, stomp buiktrauma, operatie)

Eerst volledig suppleren, pas daarna diagnostiek!

Stijging naar 80-100% met bolus, daarna 3E/kg/uur en bij kinderen 4-5 E/kg/uur continu via pomp om op 80-100% te blijven. Spiegelcontrole na bolus, bij continue infusie tenminste eenmaal per etmaal.

Stijging naar 80-100% met bolus, daarna 3E/kg/uur en bij kinderen 4-5 E/kg/uur continu via pomp om op 80-100% te blijven. Spiegelcontrole na bolus, bij continue infusie tenminste eenmaal per etmaal. Duur van de behandeling hangt af van de omstandigheden. Spiegelcontrole na bolus, bij continue infusie tenminste eenmaal per etmaal. Op grond van factor VIII/IX waarden infusie aanpassen.

Specifieke problemen

Veneuze toegang

Toediening van stollingsfactorconcentraat bij jonge kinderen vindt plaats in (shared care) ziekenhuis of door thuiszorg. Ook ouders en, vanaf omstreeks 12 jaar, de patiŽnten zelf, kunnen leren thuis factor VIII of IX toe te dienen.

Bij jonge kinderen kan het vinden van een veneuze toegang voor toediening van stollingspreparaten een groot probleem zijn. Soms lukt het met een zogenaamde vein viewer waarbij gebruik gemaakt wordt van infrarode straling, om de bloedvaten beter zichtbaar te maken en toch een veneuze toegang te verkrijgen. Wanneer ook dat niet lukt kan door de chirurg in een operatie een onderhuids implanteerbare toedieningspoort geplaatst worden (ook wel VAP of PAC genoemd).

Bij oudere patiŽnten kan zelf aanprikken ook weer een probleem worden. Soms is het dan nodig gespecialiseerde thuiszorg in te schakelen.

Ingrepen

  1. Tandheelkundige zorg: tandsteenverwijdering behoeft geen suppletie, evenmin als lokale infiltratie-anaesthesie. Regionale blokanaesthesie: suppletie naar 30-50%. Kiesextractie: bij 1-3 elementen zonder dat technische problemen worden verwacht 25-30%, bij gecompliceerdere extracties 50%. Bij tandheelkundige ingrepen altijd combineren met tranexaminezuur 50 mg/kg/dg in 3-4 giften, maximaal 3 dd 1.5 g (eerste gift voor de ingreep, door tot 3 dagen nadien).
  2. Operaties (zie ook werkdocumenten):
    1. Operatie wordt gepland aan begin van de week, niet als eerste op programma (vanwege logistiek rond suppletie voor operatie). Apotheek en Stollingslab worden ingelicht.
    2. De aanwezigheid van remmer moet preoperatief uitgesloten zijn.
    3. 2 uur voor de operatie:
      • Bolus stollingsfactor naar 100% (dus -bij ernstige hemofilie- 50 E/kg f VIII, 100 E/kg f IX).
      • Daarna continu infuus bij volwassenen 3 E/kg/uur en bij kinderen 4-5 E/kg/uur.
      • Na bolus cito meting f VIII:C of f IX:C. Opbrengst moet bekend zijn voordat operatie kan beginnen. Het stollingslab geeft de waarde door aan de dienstdoende stollingsarts of dienstdoende kinderhematoloog-oncoloog. De operatie kan pas doorgaan als de stollingsarts of kinderhematoloog-oncoloog patiŽnt heeft vrijgegeven.
      • Postoperatief (of zo nodig eerder bij bloedingsproblemen of langdurige ingreep) factorspiegel meten.
      • Continueren pomp totdat wondgenezing is opgetreden. Dagelijks meting factorspiegel. Eerste dag streven naar factorspiegel rond 100%, daarna op geleide van de kliniek afbouwen via 50-75% (dag 2-5) naar 30-50% op dag 6 en volgende. Afhankelijk van de grootte van de ingreep na 7-14 dagen over op profylaxe zoals voor de ingreep. Indien na de operatie intensieve revalidatie plaatsvindt, bijvoorbeeld na totale knie prothese, moet de profylaxe wellicht tijdelijk geÔntensiveerd worden t.o.v. voorheen.
      • Geen epidurale of spinale anaesthesie, geen NSAID's, geen coumarines, geen intramusculaire injecties. Wel, indien geÔndiceerd, LMWH in profylactische dosering (bijvoorbeeld nadroparine 1 dd 85 EH/kg s.c., maximaal 0,3 cc, 9500 EH/ml), te starten zodra duidelijk is dat er geen bloeding is na de operatie en te continueren zolang stollingsfactor boven de 50% is.

Hemofilie en hepatitis

Draagsters van hemofilie

(Zie ook Draagsterschap van hemofilie en zwangerschap.)

Remmers/antistoffen tegen factor VIII (of IX)

Remmers bij patiŽnten met aangeboren hemofilie (allo-antistoffen). Komt met name bij hemofilie A voor t.g.v. substitutietherapie en dan vooral in de eerste 50 expositiedagen (ED). Bij ernstige hemofilie zullen remmers dus vooral bij kinderen ontdekt worden, maar bij milde hemofiliepatiŽnten kan dat ook op volwassen leeftijd. Het risico op remmers wordt bepaald door het onderliggend gendefect, het voorkomen bij remmers in de familie en de noodzaak intensief te moeten behandelen rondom operatie of trauma voordat 50 ED zijn bereikt. Als DDAVP een behandeloptie is, verdient dat de voorkeur boven suppletie met factor VIII. Als er binnen 50 ED een ingreep nodig is en de kans op een remmer groot is, kan bij een individuele patiŽnt gekozen woren voor een alternatieve substitutie (rFVIIa). Indien een remmer is opgetreden wordt behandeld d.m.v. immuun tolerantietherapie.

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Ziekte van Von Willebrand


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen
- Draagsterschap van hemofilie en zwangerschap
- M. von Willebrand
- http://www.diliguide.nl/document/3504/hemofilie-en[...]
- http://www.werkboekkinderhematologie.nl/
- werkdocumenten
- ziekte van Von Willebrand
- ziekte van Von Willebrand

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer