CMV

Datum laatste herziening: 01-03-2018

Inleiding

CMV-monitoring

Pre-emptieve therapie: indicatie, uitvoering en aandachtspunten

Pre-emptieve therapie

Aandachtspunten bij behandeling met Ganciclovir of Valganciclovir

Dosering

Pre-emptieve therapie staken

CMV-ziekte: klinisch beeld, diagnose en therapie

Diagnose

Behandeling

Algoritme nierfunctie en Ganciclovir dosis

Referenties

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Inleiding

In de context van myeloablatieve allogene hematopoietische stamceltransplantatie ontwikkelt 70% van de CMV seropositieve ontvangers CMV antigenemie. Van de seronegatieve ontvangers die een CMV seropositief transplantaat krijgen, ontwikkelt 25-40% CMV antigenemie. Zonder gangiclovir ontwikkelt ongeveer 50% van de patiŽnten met CMV antigenemie CMV-ziekte. Met het huidige beleid van CMV monitoring en pre-emptieve behandeling is het risico op CMV ziekte kleiner dan 5% gedurende de eerste 100 dagen. PatiŽnten die gedurende de eerste 100 dagen na transplantatie een CMV reactivatie doormaken en patiŽnten die worden behandeld met corticosteroÔden i.v.m. GVHD hebben het hoogste risico op het ontwikkelen van late CMV ziekte (ongeveer 30%).

CMV-monitoring

Pre-transplantatie CMV Serostatus: ontvanger/donorPre-transplantatie monitoringPost-transplantatie monitoring
Seronegatief/seronegatief, of Seronegatief/seropositiefNietCMV PCR wekelijks: tot dag +100
Als behandeling vůůr dag +100 nodig is geweest, of
Als patiŽnt corticosteroÔden gebruikt voor cGVHD, dan:
CMV PCR bij elk polikliniek bezoek tot 1 jaar na transplantatie*
Seropositieve ontvanger, niet T-cel gedepleteerdCMV PCR eenmalig ongeveer 2 weken vůůr transplantatieCMV PCR wekelijks: tot dag +100
Als behandeling vůůr dag +100 nodig is geweest, of
Als patiŽnt corticosteroÔden gebruikt voor cGVHD, dan:
CMV PCR bij elk polikliniek bezoek tot 1 jaar na transplantatie*
Seropositieve ontvanger, T-cel gedepleteerd (ex vivo of in vivo, bv gebruik van ATG, Campath of Visilizumab in conditionering)CMV PCR eenmalig ongeveer 2 weken vůůr transplantatieCMV PCR wekelijks van dag 0 tot dag +100
Als behandeling vůůr dag +100 nodig is geweest, of
Als patiŽnt corticosteroÔden gebruikt voor cGVHD, dan:
CMV PCR wekelijks tot 1 jaar na transplantatie*
* PatiŽnten met milde immunosuppressie (bv < 1 mg/kg/dag corticosteroÔden) en die 3 opeenvolgende negatieve surveillance tests hadden kunnen i.p.v. wekelijks elke 2 weken worden gescreend.

Pre-emptieve therapie: indicatie, uitvoering en aandachtspunten

Tijd na transplantatieAntigenemiePlasma PCR voor CMV DNA
Pre-transplantatie≥ 5 cellen per glaasje≥ 1000 kopieŽn per ml
Van conditionering tot dag +100Elk positief resultaat≥ 100 kopieŽn per ml
> dag +100Elk positief resultaat≥ 1000 kopieŽn per ml of stijgende DNA spiegels (> 5x baseline binnen 1 maand)

NB dosis aanpassen aan nierfunctie: zie hieronder

Pre-emptieve therapie

Aandachtspunten bij behandeling met Ganciclovir of Valganciclovir

Dosering

(Val)ganciclovirdosering en nierfunctie

Kreatinine-klaring (ml/min)Therapeutische dosis Valganciclovir p.o. (mg)Profylactische dosis Valganciclovir p.o. (mg)
> 602 dd 9001 dd 900
40-592 dd 4501 dd 450
25-391 dd 450450 om de dag
10-24450 om de dag450 twee keer per week

Kreatinine-klaring (ml/min)Therapeutische dosis Ganciclovir i.v. (mg)Profylactische dosis Ganciclovir i.v. (mg)
> 702 dd 5 mg/kg 1 dd 5 mg/kg
50-692 dd 2,5 mg/kg1 dd 2,5 mg/kg
25-491 dd 2,5 mg/kg1 dd 1,25 mg/kg
10-241 dd 1,25 mg/kg1 dd 0,625 mg/kg
<101,25 mg/kg drie keer per week0,625 mg/kg drie keer per week
Hemodialyse1,25 mg/kg direct na hemodialyse toedienen 

Foscarnetdosering en nierfunctie

Kreatinine-klaring (ml/kg/min)Therapeutische dosis Foscarnet i.v. (mg/kg)Profylactische dosis Foscarnet i.v. (mg/kg)
> 1,42 dd 90 mg/kg1 dd 90 mg/kg
1,4-1,02 dd 70 mg/kg1 dd 70-90 mg/kg
1,0-0,82 dd 50 mg/kg1 dd 50-65 mg/kg
0,8-0,62 dd 40 mg/kg80-105 mg/kg per 48 uur
0,6-0,52 dd 30 mg/kg60-80 mg/kg per 48 uur
0,5-0,42 dd 25 mg/kg50-65 mg/kg per 48 uur
,0,4GecontraindiceerdGecontraindiceerd

Pre-emptieve therapie staken

Pre-transplantatie≤ dag +100> dag + 100
Negatieve CMV PCR 1x, minimum van 1 week antivirale therapieMilde immunosuppressie:
Gedefinieerd als:
  • steroÔden <1 mg/kg voor >1 week
  • geen T cel depletie, geen CD34 selectie in conditionering
  • geen T cel antistof behandelingen (bv ATG)
Negatieve CMV PCR x 2 opvolgende testen (minimaal 3 weken antivirale therapie)
Alle andere situaties: tot dag +100 en negatieve CMV PCR x 1 (minimaal 3 weken antivirale therapie)
Negatieve CMV PCR x 1 test (minimaal 3 weken antivirale therapie)

CMV-ziekte: klinisch beeld, diagnose en therapie

Diagnose

De volgende criteria worden gehanteerd voor de diagnose CMV-ziekte na transplantatie:

Behandeling

ZiekteBehandelingCommentaar
CMV pneumoniei.v. Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd gedurende 21 dagen, gevolgd door Ganciclovir 5 mg/kg/dag gedurende tenminste 3 tot 4 weken (of tot dag +100),
Plus: IVIG 500 mg/kg om de dag gedurende 2 weken, gevolgd door 1 keer per week zolang de behandeling met Ganciclovir duurt. Of, ipv IVIG, CMV-IG 150 mg/kg volgens zelfde schema als IVIG.
Overweeg profylactische behandeling voor de periode van sterke immunosuppressie (bv GVHD behandeling)
CMV enteritisi.v. Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd gedurende 14 -21 dagen*, gevolgd door 5 mg/kg/dag gedurende tenminste 3 tot 4 weken (of tot dag +100)Als er diepe ulceraties aanwezig zijn, overweeg langere periode onderhoudsbehandeling
BM faleni.v. Foscarnet 90 mg/kg 2 dd gedurende 14 dagen, gevolgd door 90 mg/kg/dag gedurende 2 weken,
Plus: G-CSF
 
CMV retinitisi.v. Ganciclovir 5 mg/kg 2 dd gedurende 14-21 dagen*, gevolgd door 5 mg/kg/dag gedurende tenminste 3 tot 4 weken (of tot dag +100)Langdurige onderhoudsbehandeling kan nodig zijn. Oogheelkundig onderzoek ter bevestiging genezing vereist
* Als toxiciteit het toestaat bij voorkeur 3 weken behandelen.

Algoritme nierfunctie en Ganciclovir dosis

Zie Pre-emptieve therapie: indicatie, uitvoering en aandachtspunten.

Referenties


VERWANTE PAGINA'S:
- HSV/VZV-infecties
- EBV - PTLD preventie
- AdenoV - RSV


LINKS IN DEZE PAGINA:
- PubMed link

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer