Stamcelinfusie en AB0-incompatibiliteit

Definitie dag 0: De dag waarop de initieel geplande infusie van perifeer bloed stamcellen of beenmerg is afgerond.

N.B.: indien MTX wordt toegediend na infusie dan dient dit ten minste 24 uur na beëindiging van stamcelinfusie plaats te vinden.

Infusie leukaferese materiaal

Leukaferese materiaal: ABO compatibel

• Premedicatie: Clemastine 2 mg iv
• Infusie van ge-afereerde cellen in 1 uur, via korte infuuslijn zonder filter

Leukaferese materiaal: ABO incompatibel

Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen 1) allereerst een major of minor ABO mismatch, en 2) vervolgens tussen de ernst van de te verwachten complicaties, ingedeeld in drie groepen van weinig, matig ernstig tot ernstig, gedefinieerd door de combinatie van de hoeveelheid erytrocyten bijmenging in het aferese product (≤ of > 15 ml) en de titer anti-A of B (≤ of > 1:16) bij de ontvanger, zie hieronder. Voor follow-up gedurende de eerste weken: zie Transfusies en bloedgroepwisselingen.

I. Major ABO mismatch

(D.w.z. ontvanger heeft antistoffen gericht tegen de erytrocyten van de donor)

Doordat de erytrocyten terechtkomen in het plasma van de patiënt waarin grote hoeveelheden antistoffen aanwezig zijn, treedt direct afbraak op. De behandeling bestaat vooral uit:

• het handhaven van een ruime diurese van 1 – 2 ml/kg/uur, gedurende ten minste 2 uur na elke dagelijkse infusie ter voorkoming van nierinsufficiëntie
• zo nodig worden erytrocytenconcentraten toegediend met bloedgroep 0.

1. Indien erytrocytencontaminatie ≤ 15 ml (≤ 200 × 10⁹) en de titer anti-A/anti-B bij de patiënt kleiner of gelijk is aan een verdunning van 1 op 16:
   • Prehydratie 1 L NaCl 0,45%/gluc 2,5% in 4 uur
   • Premedicatie Clemastine 2 mg i.v.
   • Start de transfusie van de stamcellen met: 1 ml/min = 20 druppels/min gedurende 10 min. Indien geen reacties (rillingen, koorts, bloeddrukdaling) dan:
     • 2 ml/min = 40 druppels/min gedurende 10 min; indien geen reacties:
     • 3 ml/min = 60 druppels/min; indien geen reacties deze snelheid handhaven

Bij reacties:

• Infusie 30 min stoppen
• Hydrocortison 100 mg i.v.
• NaCl 0.9%, 1 L/uur
• Cito: LDH, bilirubine

Nadat de toediening 30 minuten is gestaakt de toediening hervatten vanaf de laagste stand en handelen volgens het bovenstaande schema

2. Indien de titer anti-A/anti-B bij de patiënt groter is dan een verdunning van 1 op 16 en het aantal erytrocyten ≤ 200 × 10⁹:
   • Prehydratie met 1 L NaCl 0,45%/gluc 2,5% in 4 uur
   • Premedicatie met Clemastine 2 mg i.v.
   • Start met: 1 ml/min = 20 druppels/min gedurende 30 min; indien geen reacties (rillingen, koorts, bloeddrukdaling) dan:
     • 2 ml/min = 40 druppels/min gedurende 20 min; indien geen reacties:
     • 3 ml/min = 60 druppels/min gedurende 10 min; indien geen reacties deze snelheid handhaven

Bij reacties:

• infusie 30 min stoppen
• hydrocortison 100 mg i.v.
• NaCl 0,9%, 1 L/uur
• cito bepalen van: LDH, bilirubine

Nadat de toediening 30 minuten is gestaakt de toediening hervatten vanaf de laagste stand en handelen volgens het bovenstaande schema

3. Indien meer dan 200 × 10⁹ erytrocyten in transplantaat:
   Start transfusie van de stamcellen zoals boven beschreven bij een titer anti-A/anti-B: > 1/16. Indien er dusdanige reacties optreden dat continuering niet mogelijk is dan zal alsnog erytrocyten depletie plaatsvinden (zelden noodzakelijk).

II. Minor ABO mismatch

(D.w.z. donor heeft antistoffen gericht tegen de erytrocyten van de ontvanger)

In het plasma van de donor bevinden zich antistoffen gericht tegen de A/B antigenen op de erytrocyten van de ontvanger. Omdat de hoeveelheid plasma en daarmee de totale hoeveelheid antistoffen in het transplantaat gering is en nog verder verdund wordt in de 2,5-3 liter plasma van de ontvanger, is de kans dat er hemolyse ontstaat zeer gering. Soms is er alleen een positieve directe antiglobuline test. Gevaarlijker is de productie van antistoffen door de donorlymfocyten; deze productie begint circa 2-3 weken na de transplantatie. In dit geval zou er dan een uitgestelde hemolytische transfusiereactie ontstaan.

Door de toegediende antistoffen kan er hemolyse ontstaan. De behandeling bestaat vooral uit het handhaven van een ruime diurese van 1-2 ml/kg/uur (ter voorkoming van nierinsufficiëntie), zo nodig worden erytrocytenconcentraten toegediend met bloedgroep 0.

Infusie beenmerg

Alle beenmerg wordt eerst gefiltreerd en daarna zo nodig nog extra bewerkt bij ABO incompatibiliteit (zie protocol beenmergafname), en dan conform schema 1 leukaferese materiaal zoals hierboven beschreven toegediend.

Dosis

Bij gemobiliseerde CD34 cellen is het doel tussen de 5 en 10 × 10⁶ CD34⁺ cellen/kg toe te dienen. Indien het product meer dan 10 × 10⁶ CD34⁺ cellen/kg bevat dan kan dit onbewerkt worden toegediend als het CD3 aantal ≤ 300 × 10⁶ cellen/kg is. Anders depletie naar 10 × 10⁶ CD34⁺ cellen/kg
Bij transplantatie van beenmerg is het doel 4 × 10⁸ mononucleaire cellen/kg toe te dienen. Helaas is het soms niet mogelijk deze hoeveelheid te oogsten. Een dosis van 2 × 10⁸ mononucleaire cellen/kg wordt als minimale hoeveelheid gezien voor een adequate engraftment.