WhatsappHoge dosis methotrexaat (HD-MTX)
Hoge dosis methotrexaat wordt ingezet bij verschillende behandelprotocollen bij ALL en lymfoom, met een inlooptijd varierend van 1 tot 24 uur. Hoge dosis methotrexaat kan echter gepaard gaan met aanzienlijke toxiciteit.
Voorafgaand aan starten van de methotrexaat moet er sprake zijn van een normale nierfunctie en geen aanwijzingen voor een derde ruimte (zoals ascites of pleuravocht). Medicijnen die interactie met methotrexaat hebben, zoals cotrimoxazol, protonpompremmers, NSAIDs en anti-epileptica zoals levetiracetam, moeten gestaakt worden. Daarnaast is het van belang dat urine-pH goed gecontroleerd wordt met zo nodig toedienen van natriumbicarbonaat om de urine te alkaliniseren (volgens het beschikbare protocol in de betreffende beacon plannen), startend voorafgaand aan toediening van de methotrexaat totdat de MTX-spiegel uiteindelijk weer genoeg gedaald is. Vanaf 24 uur na de infusie wordt dagelijks de methotrexaatspiegel bepaald en afhankelijk van de spiegel wordt de folinezuur volgens onderstaand schema gedoseerd. Het is belangrijk dat ook de nierfunctie dagelijks gecontroleerd wordt. Bij veranderingen van de nierfunctie of bij hoge spiegels moet er laagdrempelig overlegd worden met de apotheker.
Folinezuur toedieningsschema bij HD-MTX binnen de hematologie
| Tijd na start MTX infuus | MTX spiegel (ug/L) | Folinezuur dosering |
| 24 h (alleen voor infusieduur <24h, bij infusieduur van 24h en nog geen MTX spiegel geldt: kreatinine >2x ULN of >150% stijging dan folinezuur ophogen naar minstens 60 mg a 6h en evt overleg apotheker |
<4.500 | 30 mg elke 6h IV na 2x gevolgd door p.o. |
| 4.500-45.000 | 100 mg/m2 elke 6h IV | |
| >45.000* | 1000 mg/m2 elke 6h IV + overleg apotheker |
|
| 48 h | <100*** | 30 mg elke 6h p.o.** tot spiegel <15 ug/L |
| 100-450 | 30 mg elke 6h IV | |
| 450-900 | 100 mg/m2 elke 6h IV | |
| 900-4.500 | 200 mg/m2 elke 6h IV | |
| >4.500* | 200 mg/m2 elke 3h IV + overleg apotheker |
|
| 72 h | <15 | folinezuur stop |
| 15-100*** | 30 mg elke 6h p.o.** tot spiegel <15 ug/L | |
| 100-450 | 200 mg/m2 elke 6h IV | |
| 450-4.500 | 200 mg/m2 elke 3h IV | |
| >4.500* | 500 mg/m2 elke 3h IV + overleg apotheker |
|
| ≥ 96 h | <15 | folinezuur stop |
| 15-100*** | 30 mg elke 6h p.o.** tot spiegel <15 ug/L | |
| >100 | doorgaan met huidige dosering | |
* Bij zeer hoge MTX spiegels, vertraagde MTX klaring, ernstige toxiciteit en/of creatininestijging kan hemodialyse of glucarpidase overwogen worden.
** Bij patiënten met malabsorptiesyndromen en/of gastro-intestinale stoornissen waarbij de darmresorptie van folinezuur niet gewaarborgd is, dient de toediening IV te blijven.
*** Alkaliniseren van de urine tot een spiegel < 100 microg/L, hydratie kan worden afgebouwd bij een spiegel < 100 microg/L.
- Aandachtspunten:
- Folinezuur in principe door tot MTX <15 μg/L
- De dag voor de volgende MTX gift mag er geen folinezuur meer gegeven worden (folinezuur antagoneert immers de werking van MTX)
- Bij patiënten met (morbide) obesitas wordt in de praktijk soms veel toxiciteit en/of een langzame methotrexaat klaring gezien. In dat geval kan worden overwogen om bij de volgende kuur te doseren op Adjusted Body Weight (AdjBW).
Verhoogde MTX spiegel en/of creatininestijging
Bij een erg hoge methotrexaatspiegel en verminderde klaring, dient een extra spiegel in de middag te worden afgenomen om zo de klaring te bepalen. Indien methotrexaat bijna niet wordt geklaard, kan hemodialyse of eventueel glucarpidase overwogen worden.
Glucarpidase metaboliseert methotrexaat tot inactieve metabolieten. In het optimale geval moet glucarpidase binnen 60 uur vanaf start van de methotrexaat infusie worden toegediend. Glucarpidase is een duur geneesmiddel, de kosten bedragen 110.000 euro voor een patiënt van 80 kg, en wordt niet vergoed.