Fertiliteitskwesties en premature ovariële insufficiëntie na chemo- en radiotherapie

Bij bespreken van de diagnose en het behandelplan moeten ook de mogelijke gevolgen van de behandeling voor de fertiliteit besproken worden. Het is van belang om alle patiënten een counselingsgesprek bij de fertiliteitsarts aan te bieden.

Voor start van de behandeling

• Mannen: semenpreservatie via de fertiliteitsarts. Dit kan op heel korte termijn georganiseerd worden.
• Vrouwen: counselingsgesprek via de fertiliteitsarts. Hierbij kan besproken worden welke opties er zijn, waarbij te denken valt aan een eicelvitrificatie, cryopreservatie van embryo’s of van ovariumweefsel. Of dit mogelijk is, hangt onder andere af van de diagnose en hoeveel haast geboden is met start van de behandeling. Ook kunnen de alternatieve mogelijkheden besproken worden indien er door de behandeling blijvende infertiliteit optreedt en er in de toekomst een zwangerschapswens is (zoals bijvoorbeeld eiceldonatie of draagmoederschap).

Premature ovariële insufficiëntie na de behandeling

Hematologische behandelingen die geassocieerd zijn met een hoog risico op amenorroe zijn onder andere alkylerende middelen in combinatie met totale lichaamsbestraling, hoge dosis cyclofosfamide (5 g/m2) of schema’s met procarbazine. Bij deze behandelingen ontwikkelt >70% van de vrouwen amonorroe nadien. Na totale lichaamsbestraling in het kader van een myeloablatieve allogene stamceltransplantatie gaat de kans op infertiliteit richting de 100%.

Naast de fertiliteit vallen ook overige ovariële functies weg. Naast hormonale substitutie is ook aandacht nodig voor calcium en vitamine D (adviezen over voeding, zonlichtexpositie, eventueel suppletie), om de botdichtheid te optimaliseren.

Niet altijd is duidelijk of de ovariële functie daadwerkelijk volledig en definitief is weggevallen. Cyclusherstel na chemotherapie duurt vaak minstens 5 tot 9 maanden. Om die reden wordt geadviseerd om pas een jaar na afronden van de chemotherapie vast te stellen dat er sprake is van premature ovariële insufficientie.

Bij patiënten zonder kinderwens met een evidente ovariële disfunctie is er indicatie tot suppletie van oestrogenen tot de leeftijd van tenminste 46 jaar en desgewenst tot de leeftijd van 50 jaar. Bij patiënten zonder kinderwens bij wie twijfel bestaat over de ovariële functie is er indicatie voor zowel suppletie als adequate anticonceptie.

Suppletie

Bij het besluit om over te gaan tot hormoonsuppletie moeten factoren zoals osteoporose, kans op trombo-embolische aandoeningen, hart- en vaatziekten en borstkanker worden afgewogen voor elke individuele patiënt. Hiervoor wordt een patiënt laagdrempelig naar de gynaecoloog verwezen.

Indien er alleen een indicatie is voor hormoonsuppletie en niet voor anticonceptie zijn er de volgende mogelijkheden:

1. Suppletie met alleen oestrogenen, alleen indien er geen uterus meer aanwezig is. Oestrogenen worden gesuppleerd in de vorm van estradiol, beschikbaar in tabletten of in transdermale en subcutane vormen Voorbeelden:
   • Oraal: estradiol oraal
   • Nasaal: Aerodiol® 1 dd 2 puff’jes van 150 μg.
   • Transdermaal: estradiol pleisters met transdermale afgifte van 50 μg dd
   • Subcutaan: estradiol s.c. 6-maandelijks: Meno-Implant®
2. Suppletie met oestrogenen en progestagenen wanneer de uterus aanwezig is. Hierbij zullen er afhankelijk van het combinatieschema wel of niet onttrekkingsbloedingen optreden. Vanuit gynaecologisch oogpunt is geen voorkeur aan te geven boven het een of het ander, de voorkeur van de patiënte kan hierin gevolgd worden. Voorbeelden van geschikte suppletie combinatiepreparaten zijn:
   • Met onttrekkingsbloedingen: Trisequens®, Femoston® 1/10 of 2/10)
   • Zonder onttrekkingsbloedingen: Femoston® 1/5 continu of Angeliq®.

Suppletie wordt in principe gestopt na het vijftigste levensjaar.

Suppletie en anticonceptie

Bij patiënten bij wie er twijfel is over de ovariële functie en die geen kinderwens hebben, kan anticonceptie en suppletie gecombineerd worden in de vorm van een oraal anticonceptivum (OAC). Hierbij moet rekening gehouden worden met de gebruikelijke (relatieve) contra-indicaties voor OAC, waaronder leeftijd boven de 40 jaar, leeftijd boven de 35 jaar in combinatie met roken, of bij een verhoogd risico op arterieel en veneus vaatlijden anderszins (status na radiotherapie op het mediastinum).

Eerste keuze is combinatiepil met levonorgestrel 150 microgram en ethinylestradiol 30 microgram, conform de NHG standaard.

Bij contra-indicaties voor orale anticonceptie (maar niet voor hormonale suppletie therapie) of als de patient voorkeur heeft voor een andere anticonceptiemethode kan ook gekozen worden voor een oestrogeen monotherapie samen met een andere vorm van anticonceptie.
Voorbeelden zijn:

• Oestrogeen monopreparaat + Mirena® spiraal
• Oestrogeen monopreparaat + Progestageen-alleen-pil (of implantatiestaafje of prikpil)

Ook hierbij geldt dat patiënten laagdrempelig voor adviezen hieromtrent worden verwezen naar de gynaecoloog.

Literatuurlijst

1. NHG standaard Hormonale anticonceptie, mei 2020; laatste update februari 2021
2. Oktay K, et al. Fertility preservation in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update, 2018
3. Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker, NVOG, 2016; laatste update februari 2022