Voedingsrichtlijn

Afspraken inzake voeding op afdeling Hematologie

Uitgewerkt door leden voedingsteam: J. Kuipers, S. Daenen, M. Beckers, L. Span

Ondervoeding bij patiënten met kanker is gedefinieerd door minimaal 5% gewichtsvermindering in een maand tijd of 10% gewichtsvermindering in 6 maanden. Bij een dergelijk gewichtsverlies is dit voornamelijk spiermassa (2/3 deel) en het risico bestaat dat dit zich niet snel herstelt. Dit geldt voor zowel patiënten met normaal, als onder- en overgewicht.
Er moet altijd ondervulling uitgesloten worden bij afname gewicht. Indien dit bestaat wordt dit eerst gecorrigeerd, en een nieuw uitgangsgewicht vastgesteld.
TPN wordt niet gegeven ten tijde van actuele chemotherapie; drinkvoeding wordt dan pas ingezet indien de energiebehoefte cq. de eiwitbehoefte minimaal 50% lager ligt dan gewenst. De zaalarts consulteert de diëtiste op het moment van ontstaan van slechte voedingsintake. Deze intake wordt dus door een diëtiste berekend en vastgelegd. Deze initieert dan ook de (juiste) drinkvoeding en motiveert de patiënt op juiste wijze. Dit geeft de beste garantie van het juiste gebruik van de juiste drinkvoeding. Daarnaast optimaliseert de zaalarts ondertussen het anti-emetica beleid.
Het besluit tot starten TPN ontstaat indien
- minimaal 3 dagen van minder dan 50% intake van juiste hoeveelheid energie/eiwit (ondanks adequate bijkomende maatregelen als drinkvoeding en optimalisatie anti-emetica beleid) of indien
- er meer dan 5% gewichtsreductie ontstaat tov. juiste opnamegewicht bij goede vochtbalans. De zaalarts regelt dit met verpleging (na overleg met diëtiste).

Er zijn bij hematologie patiënten vier situaties mogelijk:

Hoge dosis chemotherapie (HDM of BEAM) met ontwikkeling van (forse, graad 3-4) mucositis icm. misselijkheid en/of braken;
Chemotherapie zonder forse (eventueel wel graad 1-2) mucositis ontwikkeling, maar vaak wel persisterende misselijkheid e/o braken
Chemotherapie met lichte (graad 1-2) mucositis ontwikkeling, maar zonder misselijkheid en/of braken
Chemotherapie zonder mucositis en zonder misselijkheid e/o braken

De beleidslijn is dan als volgt:

Mucositis met forse misselijkheid en/of braken, ondanks optimalisatie anti-emetica; geen goede intake mogelijk behoudens vocht, laat staan drinkvoeding, start TPN na afronding van chemotherapie (icm minimaal 3 dagen onvoldoende intake); ongeacht al of niet reeds aanwezige gewichtsvermindering. Argumenten: * er is een verwachte mucositisduur (met eventueel ontwikkeling graad 3-4) van minimaal 2 weken of ** er is minimaal 3 dagen slechte intake zonder uitzicht op verbetering.
Voortdurende misselijkheid en/of braken zonder forse mucositis; zoals a, **
Zonder forse misselijkheid en/of braken, eventueel graad 1-2 of geen mucositis, maar er is wel smaakverlies en/of verlies van eetlust:
1. Optimalisering drinkvoeding en motivatie door diëtiste
2. Dagelijkse begeleiding (e/o berekening) intake door diëtiste
3. Indien desondanks minimaal 3 achtereenvolgende dagen onvoldoende energie/eiwitintake of indien ontwikkeling minimaal 5% gewichtsvermindering (cave vocht vasthouden bij lager albumine; geen correctie mogelijkheid) dan start TPN

(zie stroomdiagram)

De verpleging:

signaleert als eerste slechte intake en informeert de zaalarts
houdt dagelijks gewicht bij, en noteert dagelijks vorm en mate van ontlasting
legt dagelijks mucositis-score vast
geeft op tijd de juiste anti-emetica met goede uitleg aan patiënt
trekt op tijd aan de bel (bijv. in de loop van de middag) als het huidige anti-emetica beleid niet of onvoldoende werkt
past iom. de zaalarts het infuusbeleid en anti-emeticabeleid spoedig aan
regelt TPN na opdracht van de zaalarts
start TPN afbouw na opdracht zaalarts en/of diëtiste

De zaalarts:

roept de diëtiste in consult bij vastgestelde slechte intake
optimaliseert vochtintake en anti-emeticabeleid volgens protocol
heeft aandacht voor obstipatie en behandelt dit adequaat en op tijd
stelt samen met diëtiste vast wanneer TPN wordt gestart volgens bovenstaande richtlijnen
stelt vast dat er geen contra-indicaties zijn voor TPN (leverfunctieproefst. ed)
regelt aanvraag TPN via de verpleging
geeft aan de verpleging aan wanneer TPN afgebouwd kan worden

De diëtist:

stelt vast dat er sprake is van te weinig energie- en/of eiwit-intake
geeft adviezen mbt. eiwitrijke en energierijke voeding en drank aan patiënt
kiest uiteindelijk de juiste drinkvoeding iom. patiënt
motiveert de patiënt bij drinkvoeding gebruik en bewaakt dit traject
maakt regelmatig intake-berekeningen vanaf moment van consultatie
stelt samen met de zaalarts vast wanneer TPN wordt gestart volgens bovenstaande richtlijnen
adviseert zaalarts over type en hoeveelheid TPN
bewaakt mede dit TPN-traject bij de patiënt
geeft mede aan wanneer TPN afgebouwd kan worden