Aferese van hematopoietische stamcellen of donorlymfocyten uit het perifere bloed bij een volwassen stamceldonor/familiedonor

Doel

Verzamelen van hematopoïetische stamcellen (bij stamcelaferese) of donorlymfocyten (bij lymfocytaferese) uit het perifere bloed ten behoeve van allogene (stamcel)transplantatie ten behoeve van een ander (bij de familiedonoren in het UMCG = broer of zus).

Achtergrond

Voor een aantal – over het algemeen maligne hematologische – aandoeningen wordt behandeling met allogene stamceltransplantatie aanbevolen. Hiervoor worden bij een vrijwillig HLA-gematched familielid (familiedonor) of – op dit moment bij aferese in het UMCG niet het geval – een “matched unrelated donor”- stamcellen gemobiliseerd en afgenomen.

Bij afname van donorchimerisme of recidief ziekte-activiteit bij de ontvanger van de oorspronkelijke stamceltransplantatie kan besloten worden tot een donor-lymfocyten-infusie (DLI).

In alle gevallen dient de patiënt (= ontvanger) adequaat voorbehandeld te zijn. Voorafgaand dient in het transplantatieteam tot allogene stamceltransplantatie / DLI besloten te zijn alvorens bij de donor te starten met mobilisatie (of in geval van DLI: aferese).

Indicaties

• voorgenomen allogene stamceltransplantatie
• voorgenomen donor-lymfocyten-infusie (= DLI)

(relatieve) Contra-indicaties

• condities die met een verhoogd bloedingsrisico tijdens toediening van citraat gepaard gaan
  • ongecorrigeerde stollingsstoornis
  • ongecorrigeerde trombopenie <30 × 10⁹/L
  • recente operatie
  • recente intracraniële bloeding
  • gebruik van anticoagulantia
• condities die met een verhoogd cardiovasculair risico gepaard gaan
  • recent myocardinfarct of cerebrovasculair event (ischemisch of hemorrhagisch)
• condities die laten vermoeden dat de donor niet in staat is om de tijdens de afereseprocedure te verwachten volume-verschuiving te compenseren

Risico’s en mogelijke complicaties

• hypocalciëmie door citraat-toxiciteit
  • tintelingen rond de mond
  • tintelingen in de handen, tenen
  • misselijkheid
  • krampen in handen en voeten
  • bij ernstige hypocalciëmie tetanie en laryngospasme
  • teken van Chvostek: spiertrekkingen in het gelaat door “tikken” op het verloop van de nervus facialis, optredend voor spontane spasmen
  • verlenging van de QT interval op het ECG met kans op aritmie
• hypovolemie / orthostase
  • extracorporeel volume in de slangen van het aferese-apparaat plus volume afgenomen bloedbestanddelen
  • bloeding (onder invloed van citraat als anticoagulans; bijvoorbeeld (intern) bij lieslijn of gastrointestinaal)
• bloeding onder invloed van citraat als anticoagulans
  • (intern) bij lieslijn, gastrointestinaal, intracranieel, insteekplaats afereselijn, etc.
• hematoom bij de prikplaats
• bij aferese via een lieslijn de hiermee gepaard gaande complicaties (zie UMCG-protocol: “Inbrengen van een centraalveneuze catheter voor aferese“)
• onvoldoende flow waardoor belemmering afname of teruggave

Benodigdheden

• bed (voor de donor om op te liggen)
• afereseapparatuur (word bediend door personeel Bijzondere-Afname-Team (= BAT) Sanquin bloedvoorziening)
• 500ml citraat-oplossing ACD-A (citraat 113mmol/l = 21.3mg/ml; via personeel BAT Sanquin bloedvoorziening)
• adequate veneuze toegang
  • of aan beide armen een goed lopend infuus (aan de ene arm een stalen 16G naald voor de afname en aan de contralaterale arm een “gewoon” infuus (roze 20G naald of dikker) voor de teruggave
  • of een dialysecatheter in de lies (geplaatst door een bekwaam en bevoegd medewerker)
• infuussysteem
• driewegkraan met 10cm slang
• infuuszak NaCl 0.9% à 500ml
• 6 ampullen Calciumgluconaat à 10ml (225 micromol Ca²⁺/ml)
• infuuspomp
• infuusstandaard
• warmtekussen
• stuwband
• balletje (of iets anders) om erin te knijpen

Voorbereidende opmerkingen

• Voorafgaand aan keuring en (in geval van stamcelaferese) start van de mobilisatie werd de donor voorgelicht over de procedure en heeft informed consent gegeven
• voor aansluiten van de donor aan het aferese-apparaat heeft de superviserende hematoloog – of een door hem hiertoe geïnstrueerde andere arts – beoordeeld of de donor desbetreffende dag conditioneel in staat is om de aferese-procedure te ondergaan of dat er intercurrente problemen zijn ontstaan
  • tijdens dit gesprek worden de meest belangrijke symptomen van mogelijke complicaties (zoals citraat-toxiciteit) benoemd en de donor gestimuleerd om deze actief te melden indien zij tijdens de aferese ontstaan
• indien de donor vrijgegeven is voor aferese vermeldt de superviserende hematoloog dit op het UMCG-interne aferese-formulier en tekent het
  • op het formulier wordt tevens duidelijk leesbaar diens naam en telefoonnummer vermeld, zo dat duidelijk is met wie bij problemen of onduidelijkheden overlegd kan worden
• bij het aansluiten word bij de donor bloed afgenomen (dit in tegenstelling tot een patiënt waar voor start van de stamcelaferese reeds de bloeduitslagen van dezelfde dag bekend dienen te zijn)
• er word gestart met een aferesevolume van 10 liter
• in geval van stamcelaferese:
  • bij bekend worden van de de leucocyten-telling en het percentage CD34-positieve cellen bij aansluiten berekend superviserende hematoloog aan hand van deze uitslagen en het gewicht van de ontvangende patiënt wat de te verwachten opbrengst zou zijn
  • aan hand van de te verwachten opbrengst
    • bepaald de superviserende hematoloog het te bewerken bloedvolume,
    • vermeld het op het UMCG-interne aferese-formulier en
    • koppelt dit tevens aan de donor en de BAT-medewerker terug
• normaliter bedraagt het te bewerken bloedvolume tussen de 6 en 15 liter, indien het volume hiervan afwijkt zal dit op het aferese-formulier gemotiveerd worden
• voor start van de aferese-procedure (= citraat-toediening) dient de trombocytentelling voor de eerste aferese >120x 10⁹/L en een eventuele volgende aferese >100x 10⁹/L te zijn (analoog aan Sanquin-richtlijn “Richtlijn Perifere Bloed Stamcel (PBSC) donatie en G-CSF toediening bij onverwante donors“)

Voorbereidingen

Uitvoering

• Instellen en bedienen aferese-apparaat gebeurd door medewerker BAT Sanquin
• Patiënt en aferese-apparaat worden tijdens de aferese op geen moment alleen gelaten
• Het naast de stamcellen te verzamelen plasmavolume bedraagt maximaal 300ml
  • hiervan kan op indicatie in overleg met de superviserende hematoloog worden afgeweken
  • dit gebeurt rekening houdend met het hierdoor stijgende extracorporele volume en de hieraan verbonden gevolgen voor de hemodynamiek van de donor
• Bij afname via perifere vaten:
  • de afname-arm wordt in een warmtekussen gehuld
  • indien nodig kan proximaal van de infuusnaald met behulp van een stuwband een lichte stuwing uitgeoefend worden zonder dat de arteriële toevoer afgesloten wordt
  • de donor heeft in de hand een balletje (of iets anders elastisch om in te knijpen) om door regelmatig knijpen de bloedtoevoer te stimuleren
• Initieel start toediening ACD-A op concentratie 1:10
  • Indien tijdens de procedure agglutinatie in het product lijkt te ontstaan neemt medewerker BAT contact op met de superviserende hematoloog en overlegd of de concentratie van de ACD-A dient te worden aangepast
• Pols en bloeddruk worden voor aansluiten aan en afsluiten van het aferese-apparaat, tijdens de procedure in regelmatige afstanden en op indicatie gecontroleerd
• Bij aanwijzingen voor bijwerkingen, complicaties of andere onvoorziene gebeurtenissen laagdrempelig overleggen met de superviserende hematoloog
• De procedure wordt beëindigd
  • Als het voorgegeven aferese-volume bereikt is
  • Als zich complicaties voordoen die een eerdere beëindiging noodzakelijk maken
• Voor afsluiten wordt het afgesproken laboratoriumonderzoek afgenomen
• Indien het calcium-infuus niet volledig ingelopen is bij einde van de aferese de rest niet toedienen voor afsluiten
• Het laboratorium immuunfenotypering (tel. 13144) en de cryopreservatie van Sanquin bloedvoorziening (tel. 10625, zij verzorgen de verdere bewerking van het product ook al vind in de meeste gevallen bij een donor-aferese geen cryopreservatie plaats) worden gewaarschuwd over het te verwachten tijdstip van einde aferese
• Indien de donor geafereerd werd via een lieslijn
  • wordt deze pas verwijderd als de opbrengst bekend en zeker is dat de donor de volgende dag geen hernieuwde aferese hoeft te ondergaan
  • Indien de donor de volgende dag wel opnieuw geafereerd moet worden blijft de lieslijn in situ en wordt hij/zij overnacht opgenomen op de verpleegafdeling
  • Voor verwijdering van de lieslijn dient de trombocytentelling >30x 10⁹/L te zijn

Laboratoriumbepalingen

• Voor start van de procedure
  • Hb, Ht, Leuco, Trombo, diff, Ur, Kreat, LDH, Na, K, Ca, Fosf, Mg, Alb, T&S, CD34+-cellen (bij stamcelaferese)
• Na einde van de procedure
  • Hb, Ht, Leuco, Trombo, diff, Ur, Kreat, LDH, Na, K, Ca, Fosf, Mg, Alb, CD34+-cellen (bij stamcelaferese) / CD3-cellen (bij DLI)

Afsluitende opmerkingen

Bij stamcelaferese:

• Voordat de donor naar huis gaat word nagegaan of hij/zij voldoende G-CSF thuis heeft om zo nodig de mobilisatie te kunnen continueren
• Zodra de opbrengst bekend is wordt deze overlegd met de superviserende hematoloog
  • Deze beslist of er voldoende stamcellen verzameld zijn of dat de donor de mobilisatie moet continueren en de volgende dag een hernieuwde aferese van stamcellen moet plaats vinden
• De donor wordt dezelfde dag op de hoogte gebracht ervan of er voldoende stamcellen verzameld zijn of dat hij/zij de G-CSF moet continueren en de volgende dag een hernieuwde aferese plaats moet vinden
• Indien voldoende opbrengst zal de donor een poliklinische afspraak krijgen 6 weken na de aferese procedure.

Bij DLI:

• De donor wordt dezelfde dag op de hoogte gebracht ervan of er voldoende CD3-positieve cellen verzameld zijn of dat de volgende dag een hernieuwde aferese plaats moet vinden
• Indien voldoende opbrengst zal de donor een poliklinische afspraak krijgen 6 weken na de aferese procedure.