Aferese van hematopoietische stamcellen uit het perifere bloed bij een volwassen patiënt

Doel

Verzamelen van hematopoietische stamcellen uit het perifere bloed ten behoeve van latere autologe transplantatie.

Achtergrond

Voor een aantal – over het algemeen maligne hematologische – aandoeningen wordt behandeling met zeer hoge dosis chemotherapie aanbevolen. Om regeneratie aansluitend aan deze behandeling mogelijk te maken moeten vooraf stamcellen worden verzameld en gecryopreserveerd, zo dat deze aansluitend aan de chemotherapie kunnen worden toegediend.

Indicaties

• voorgenomen autologe stamceltransplantatie
• te verwachten noodzaak tot stamcelsupport (na overleg)

(relatieve) Contra-indicaties

• condities die met een verhoogd bloedingsrisico tijdens toediening van citraat gepaard gaan
  • ongecorrigeerde stollingsstoornis
  • ongecorrigeerde trombopenie <30 x 10⁹/L
  • recente operatie
  • recente intracraniële bloeding
  • gebruik van anticoagulantia
• condities die met een verhoogd cardiovasculair risico gepaard gaan
  • recent myocardinfarct of cerebrovasculair event (ischemisch of hemorrhagisch)
• condities die laten vermoeden dat patiënt niet in staat is om de tijdens de afereseprocedure te verwachten volume-verschuiving te compenseren

Risico’s en mogelijke complicaties

• hypocalciëmie door citraat-toxiciteit
  • tintelingen rond de mond
  • tintelingen in de handen, tenen
  • misselijkheid
  • krampen in handen en voeten
  • bij ernstige hypocalciëmie tetanie en laryngospasme
  • teken van Chvostek: spiertrekkingen in het gelaat door “tikken”op het verloop van de nervus facialis, optredend voor spontane spasmen
  • verlenging van de QT interval op het ECG met kans op aritmie
• hypovolemie / orthostase
  • extracorporeel volume in de slangen van het aferese-apparaat plus volume afgenomen bloedbestanddelen
• Bloeding onder invloed van citraat als anticoagulans
  • (intern) bij lieslijn, gastrointestinaal, intracranieel, insteekplaats afereselijn, etc.
• hematoom bij de prikplaats
• bij aferese via een lieslijn de hiermee gepaard gaande complicaties (zie UMCG-protocol: “Inbrengen van een centraalveneuze catheter voor aferese“)
• onvoldoende flow waardoor belemmering afname of teruggave

Benodigdheden

• bed (voor de patiënt om op te liggen)
• afereseapparatuur (word bediend door personeel Transplantatieteam)
• 500ml citraat-oplossing ACD-A (citraat 113mmol/l = 21.3mg/ml; via Transplantatieteam)
• adequate veneuze toegang
  • of aan beide armen een goed lopend infuus (aan de ene arm een stalen 16G naald voor de afname en aan de contralaterale arm een “gewoon” infuus (roze 20G naald of dikker) voor de teruggave
  • of een dialysecatheter in de lies (geplaatst door een bekwaam en bevoegd medewerker)
• infuussysteem
• driewegkraan met 10 cm slang
• infuuszak NaCl 0.9% à 500ml
• 6 ampullen Calciumgluconaat à 10ml (225 micromol Ca²⁺/ml)
• infuuspomp
• infuusstandaard
• warmtekussen
• stuwband
• balletje (of iets anders) om erin te knijpen

Voorbereidende opmerkingen

• Voor start van de mobilisatiekuur werd patiënt voorgelicht over de procedure en heeft informed consent gegeven
• Voor start van de eerste aferese-procedure word besloten welk aantal CD34+-cellen/kg patiëntengewicht wordt nagestreefd om te verzamelen (afhankelijk van het ziektebeeld)
• de superviserende hematoloog heeft aan hand van de leukocyten-telling, het percentage CD-34-positieve cellen (beiden van dezelfde dag) en het gewicht van patiënt berekend wat de te verwachten opbrengst zou zijn en besloten tot start van de procedure
• aan hand van de te verwachten opbrengst bepaald de superviserende hematoloog het te bewerken bloedvolume en vermeld het op het UMCG-interne aferese-formulier
• normaliter bedraagt het te bewerken bloedvolume tussen de 6 en 15 liter, indien het volume hiervan afwijkt zal dit op het aferese-formulier gemotiveerd worden
• voor aansluiten van de patiënt aan het aferese-apparaat heeft de superviserende hematoloog beoordeeld of de patiënt desbetreffende dag conditioneel in staat is om de aferese-procedure te ondergaan of dat er intercurrente problemen zijn ontstaan
  • tijdens dit gesprek worden de meest belangrijke symptomen van mogelijke complicaties (zoals citraat-toxiciteit) benoemd en patiënt gestimuleerd om deze actief te melden indien zij tijdens de aferese ontstaan
• indien patiënt vrijgegeven is voor aferese vermeldt de superviserende hematoloog dit op het UMCG-interne aferese-formulier en tekent het
  • op het formulier wordt tevens duidelijk leesbaar diens naam en telefoonnummer vermeld, zo dat duidelijk is met wie bij problemen of onduidelijkheden overlegd kan worden
• voor start van iedere aferese-procedure (= citraat-toediening) dient de trombocytentelling >30 x 10⁹/L te zijn
• indien er sprake is van een vervolg-aferese (= patiënt reeds een eerdere dag geafereerd werd en er niet afdoende stamcellen verzameld werden) kan besloten worden om pas bij aansluiten van de patiënt aan de aferese-machine het bloed voor de laboratoriumbepalingen af te nemen
  • in dit geval wordt de procedure begonnen met als streef-volume het bewerken van twee bloedvolumina van de patiënt
  • na bekend worden van de leucocyten-telling en het percentage CD-34-positieve cellen bij start aferese geeft de superviserende hematoloog aan of dit volume bijgesteld dient te worden en parafeert dit op het aferese-formulier

Voorbereidingen

Uitvoering

• Instellen en bedienen aferese-apparaat gebeurd door medewerker Transplantatieteam
• Patiënt en aferese-apparaat worden tijdens de aferese op geen moment alleen gelaten
• Het naast de stamcellen te verzamelen plasmavolume bedraagt maximaal 300ml
  • hiervan kan op indicatie in overleg met de superviserende hematoloog worden afgeweken
  • dit gebeurt rekening houdend met het hierdoor stijgende extracorporele volume en de hieraan verbonden gevolgen voor de hemodynamiek van de patiënt
• Bij afname via perifere vaten:
  • de afname-arm wordt in een warmtekussen gehuld
  • indien nodig kan proximaal van de infuusnaald met behulp van een stuwband een lichte stuwing uitgeoefend worden zonder dat de arteriële toevoer afgesloten wordt
  • patiënt heeft in de hand een balletje (of iets anders elastisch om in te knijpen) om door regelmatig knijpen de bloedtoevoer te stimuleren
• Initieel start toediening ACD-A op concentratie 1:12
  • Indien tijdens de procedure agglutinatie in het product lijkt te ontstaan neemt medewerker contact op met de superviserende hematoloog en overlegt of de concentratie van de ACD-A dient te worden aangepast
• Pols en bloeddruk worden voor aan- en afsluiten aan het aferese-apparaat, tijdens de procedure in regelmatige afstanden en op indicatie gecontroleerd
• Bij aanwijzingen voor bijwerkingen, complicaties of andere onvoorziene gebeurtenissen laagdrempelig overleggen met de superviserende hematoloog
• De procedure wordt beëindigd
  • Als het voorgegeven aferese-volume bereikt is
  • Als zich complicaties voordoen die een eerdere beëindiging noodzakelijk maken
• Voor afsluiten wordt het afgesproken laboratoriumonderzoek afgenomen
• Indien het calcium-infuus niet volledig ingelopen is bij einde van de aferese de rest niet toedienen voor afsluiten
• Het laboratorium bijzondere hematologie en het stamcellaboratorium worden gewaarschuwd over het te verwachten tijdstip van einde aferese
• Indien patiënt geafereerd werd via een lieslijn
  • wordt deze pas verwijderd als de opbrengst bekend en zeker is dat patiënt de volgende dag geen hernieuwde aferese hoeft te ondergaan
  • Indien patiënt de volgende dag wel opnieuw geafereerd moet worden blijft de lieslijn in situ en wordt hij/zij overnacht opgenomen op de verpleegafdeling
  • Voor verwijdering van de lieslijn dient de trombocytentelling >30x 10⁹/L te zijn

Laboratoriumbepalingen

• Voor start van de procedure
  • Hb, Ht, Leuco, Trombo, diff, CD34+-cellen, Ur, Kreat, LDH, Na, K, Ca, Fosf, Mg, Alb, T&S
• Na einde van de procedure
  • Hb, Ht, Leuco, Trombo, diff, CD34+-cellen, Ur, Kreat, LDH, Na, K, Ca, Fosf, Mg, Alb

Afsluitende opmerkingen

• Voordat patiënt naar huis gaat wordt nagegaan of hij/zij voldoende G-CSF thuis heeft om zo nodig de mobilisatie te kunnen continueren
• Zodra de opbrengst bekend is, wordt deze overlegd met de superviserende hematoloog
  • Deze beslist of er voldoende stamcellen verzameld zijn of dat patiënt de mobilisatie moet continueren en de volgende dag een hernieuwde aferese van stamcellen moet plaats vinden
• De patiënt wordt dezelfde dag op de hoogte gebracht of er voldoende stamcellen verzameld zijn of dat hij/zij de G-CSF moet continueren en de volgende dag een hernieuwde aferese plaats moet vinden