Antithrombotica bij hematologische patiënten, profylaxe en therapie

Achtergrond

Opgenomen hematologische patiënten hebben, net als alle opgenomen patiënten, risico op ontwikkelen van een veneuze trombose. De grootte van dat risico hangt af van patiënt gebonden factoren.

Patiënten met een hematologische maligniteit hebben relatief vaak een indicatie voor therapeutische antistolling, hetzij pre-existent bij bijv. AF, of vanwege een maligniteits-geassocieerde veneuze trombo-embolie (VTE). In deze patiëntenpopulatie ontstaat vaak trombopenie, als uiting van ziekte of effect van behandeling. Trombopenie vergroot het risico op bloedingen. Trombopenie beschermt niet tegen het optreden van trombotische events.

Beleid

Tromboseprofylaxe:

Conform UMCG beleid krijgen alle opgenomen patiënten profylactisch LMWH (nadroparine 2850E om 1800h) als zij 4 of meer punten scoren in de Padua risicoscore (zie UMCG breed Antistollingsprotocol). Bij verhoogd bloedingsrisico wordt een individuele risicoinschatting gemaakt.

Specifiek voor hematologie geldt dat tromboseprofylaxe niet gegeven wordt bij trombocyten onder de 20. Na intensieve chemo of stamceltransplantatie wordt tromboseprofylaxe herstart als de trombocyten een doorzettende stijging boven de 20 laten zien.

Therapeutische antistolling of trombocytenaggregatieremming:

Trombocyten ≥ 100: geen actie

Trombocyten 100-50, en verwachte verdere daling:

• indicatie voor antistolling kritisch beoordelen
• VKA vervangen door LMWH (therapeutisch, gedoseerd op lichaamsgewicht en nierfunctie)
• combinaties van antistollingsmiddelen en trombocytenaggregatieremmers vermijden

Trombocyten < 50:

• VTE minder dan 1 maand geleden:
  • volledige antistolling, trombocyten transfunderen tot ≥ 50.
  • Als dat niet lukt, vena cava filter overwegen bij longembolie of beenvenetrombose, LMWH naar 50% voor armvenetrombose.
• VTE meer dan 1 maand geleden:
  • LMWH dosering naar 50% van volledig, trombocyten transfunderen tot ≥ 20.
  • Als dat niet lukt, LMWH dosering verlagen naar profylactisch.
• Trombocytenaggregatieremmers:
  • geen combinatietherapie (bij bare metal stent < 6 wk of drug eluting stent < 6 mnd overleg met behandelend cardioloog).
  • alleen continueren bij event of stent < 6 mnd geleden, dan trombocyten transfunderen tot ≥ 20.