Bloedingsneiging

Definitie verhoogde bloedingsneiging

Er is geen sluitende definitie van verhoogde bloedingsneiging. Een praktisch bruikbare definitie is een verhoogde waarde van de gestandaardiseerde Bleeding Assessment Tool. Wij gebruiken de ISTH-BAT , waarbij 4 of meer voor mannen en 6 of meer voor vrouwen afwijkend wordt gevonden. De ISTH-BAT is niet sensitief bij mensen die weinig ingrepen hebben ondergaan en onderschat ook de bloedingsneiging bij jonge mensen (omdat de score cumulatief is). Bij een verdachte anamnese wordt dus ook bij een lagere ISTH-BAT-score wel analyse ingezet. De ISTH-BAT is, behalve om in te schatten of er verhoogde bloedingsneiging is, ook bruikbaar als hulpmiddel bij de anamnese.

Anamnese

• Aard van de bloedingen, uitlokkende momenten, respons op traumata en ingrepen, ijzersuppletie, noodzaak voor bloedtransfusies. Specifiek navragen: kiesextracties, tonsillectomie, heftig menstrueel bloedverlies.
• Moment in het leven dat de bloedingsneiging is begonnen: is de bloedingsneiging aangeboren of verworven.
• Aantal, grootte en positie van blauwe plekken met uitlokkende momenten. Hematomen uitsluitend op de extremiteiten zijn meestal niet gerelateerd aan een bloedingsprobleem.
• Familieanamnese.
• Medicatiegebruik (NSAIDs, SSRIs)
• Dieet (vitamine C- of K-deficiëntie).

NB 1: De beslissing om verder laboratoriumdiagnostiek te verrichten is afhankelijk van een adequate anamnese. Als er bij een weinig verdachte anamnese/lage ISTH-BAT toch aanvullend laboratoriumonderzoek wordt aangevraagd, dan is de kans op foutpositieve uitslagen aanzienlijk en leidt dit tot meer onderzoeken.

NB 2: Hematurie en melaena zijn vaak uiting van lokale structurele afwijkingen en zijn in dit kader dus minder van betekenis.

NB 3: Hoewel in theorie de aard van de symptomen aanwijzing geeft voor waar in de stolling het defect gezocht moet worden, zijn de verschillen in de praktijk niet groot genoeg om richting te geven binnen het stollingsonderzoek. Klassiek wordt het volgende onderscheid gemaakt:

Laboratoriumonderzoeken

Als screenende testen worden wel gezien:

• Trombocytengetal
• Hemoglobine, ijzerstatus (ferritine)
• Protrombinetijd (PT)
• Activated partial tromboplastinetijd (aPTT)

Normale screenende testen sluiten een stollingsstoornis niet uit (zie bijvoorbeeld hieronder, de interpretatie van een normale PT en aPTT), afwijkende screenende testen geven wel richting voor verder onderzoek. Bloedingstijd en PFA worden in het UMCG niet gebruikt voor diagnostiek van stollingsziekte, omdat zowel de sensitiviteit als de specificiteit onvoldoende zijn.

Als er dus na adequate anamnese en berekenen van ISTH-BAT een reële verdenking is op een stollingsziekte worden meteen specifieke testen ingezet.

• Primaire hemostase
  • Bloedbeeld met MPV en handdiff. (met vraag naar aspect trombocyten)
  • Trombocytenaggregatietesten (ADP, collageen, epinephrine, ristocetine, adrenaline)
  • Von Willebrand antigeen en activiteit (RCF en CBA), factor VIII
• Secundaire hemostase
  • PT en aPTT
  • Factor XI
• Fibrinolyse
  • Factor XIII
  • Alfa-2-antiplasmineactiviteit

Afhankelijk van de uitslagen wordt vervolgonderzoek ingezet:

• Bij verlengde PT en of aPTT volgt een stollingsfactoranalyse
• Bij afwijkende aggregatietesten volgt een herhaalde meting (na opnieuw uitvragen van gebruik van interfererende medicatie), en bij bevestiging DNA-onderzoek naar een erfelijke trombopathie
• Bij randmatige verlaagde Von Willebrandwaarden volgen twee herhaalde metingen, waarbij omstandigheden van acute fase (fysieke inspanning, roken, virale infectie) vermeden moeten worden
• Bij verlaagde Von Willebrandwaarden wordt nadere typering uitgevoerd (RIPA-test, eventueel DNA, eventueel multimerenbeoordeling)

Bekende valkuilen in de diagnostiek:

• Acute fase kan een milde ziekte van Von Willebrand en een licht verlaagd factor VIII maskeren
• Gebruik van NSAID, SSRI en trombocytenaggregatieremmers verstoren aggregatiemetingen
• Een hoog factor VIII maakt aPTT minder sensitief voor milde tekorten van factor XI en IX

Interpretatie PT en aPTT:

1. Normale PT en aPTT
   • trombocytopenie
   • trombocytopathie: M. Glanzmann, Bernard-Soulier syndroom, andere
   • niet-ernstige ziekte van Von Willebrand
   • stoornis in fibrinolyse (alfa-2-antiplasminedeficiëntie, PAI-deficiëntie, factor XIII-deficiëntie)
   • milde deficiëntie van andere stollingsfactoren (VII, VIII, IX, XI)
   • vasculaire afwijkingen (hereditaire hemorragische teleangiëctasieën, M. Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta, vitamine C-deficiëntie)
2. Normale PT en verlengde aPTT
   • deficiëntie stollingsfactor VIII (hemofilie A, ernstige vorm van ziekte van Von Willebrand), IX (hemofilie B), XI, verworven remmers van stollingsfactoren, meestal factor VIII
   • heparinegebruik
   • aangeboren deficiëntie stollingsfactor XII geeft een geïsoleerd verlengde aPTT zonder bloedingsneiging
3. verlengde PT en normale aPTT
   • factor VII-deficiëntie
   • coumarinen of anderszins vitamine K-tekort
   • leverfalen
   • verbruik, diffuse intravasale stolling
4. verlengde PT en verlengde aPTT
   • factor X-, V-, II-, I-deficiëntie
   • coumarinen of anderszins vitamine K-tekort
   • leverfalen
   • verbruik, diffuse intravasale stolling

Tenslotte, niet bij iedere verhoogde bloedingsneiging kan een diagnose gesteld worden. Ontbreken van afwijkingen bij stollingsonderzoek betekent niet dat er geen verhoogde bloedingsneiging is. Bij een verhoogde bloedingsneiging zonder diagnose worden niet-specifieke adviezen gegeven (gebruik van tranexaminezuur, soms afzien van neuraxiale anesthesie, uitstel van start tromboseprofylaxe tot hemostase zeker is). Vaak is herevaluatie na een aantal jaren zinvol.

Literatuurlijst

1. Sham, R.L., Francis, C.W. Evaluation of mild bleeding disorders and easy bruising. Blood Rev. 1994; 8: 98-104.
2. Triplett, D.A. Coagulation and bleeding disorders: review and update. Clin Chem. 2000; 46(8 Pt 2): 1260-1269.
3. Valente, M.J., Abramson, N. Easy bruisability. South Med J. 2006; 99: 366-370.
4. Wallerstein Jr., R.O. Laboratory evaluation of a bleeding patient. West J Med 1989 Jan; 150: 51-58.