Whatsapp- Ceftazidim 3dd 2 gr i.v.
Indien de patiënt is gekoloniseerd met S. aureus (inventarisatiekweken):
- Flucloxacilline 6 gr i.v. continu toevoegen aan de ceftazidim.
- Als de patiënt mupirocine heeft gehad vanwege S. aureus-dragerschap in de neus (en aanwezigheid CVK) en er geen dragerschap in keel of rectum aanwezig is, hoeft de flucloxacilline niet te worden toegevoegd.
Indien de patiënt is gekoloniseerd met ESBL-producerende enterobacteriaceae:
- Meropenem 3dd 1 g i.v. (alleen in overleg met infectioloog of arts-microbioloog)
Indien de patiënt een CVC heeft en kunstmateriaal zoals een knie- of heupprothese of kunstklep:
- Vancomycine i.v. toevoegen aan de ceftazidim, oplaaddosis 20 mg/kg i.v., daarna 40 mg*10-12/kg i.v. continu (à 24 uur) en verder o.b.v. spiegelbepalingen (NB Reeds op dag 2 eerste dalspiegel bepalen! Streefconcentratie: 20-25 mg/l).
- Indien de voor start afgenomen bloedkweken na 48 uur geen coagulase-negatieve stafylokokken laten zien wordt de vancomycine weer gestopt.
*Hogere dosering bij patiënten met intensieve chemotherapie/neutropenie, anders 30 mg/kg.
Indien de patiënt onder de empirisch gestarte therapie klinisch verslechtert (evidente koude rillingen of hemodynamische instabiliteit):
- Toevoegen tobramycine 1dd 7 mg/kg i.v. (en vervolgens o.b.v. spiegelbepalingen)
Indien profylaxe met fluconazol p.o./i.v. (vanwege kolonisatie met resistente Candida spp) of amfotericine B p.o. niet mogelijk is (patiënt kan het niet binnenhouden vanwege ernstige mucositis), wordt geen profylaxe gegeven. Indien de patiënt met Candida spp is gekoloniseerd (in de inventarisatiekweken!) wordt bij optreden van koorts empirisch gestart met caspofungin i.v. (naast de systemische antibiotica). Indien na 72 uur de bloedkweken geen candidemie laten zien en de koorts is verdwenen wordt de caspofungin weer gestaakt.
NB Indien middels de inventarisatiekweken enterobacteriaceae (gramnegatieve staven) worden vastgesteld die resistent zijn voor de empirische therapie maar wel gevoelig zijn voor de profylaxe (bijv. ciprofloxacine), dan hoeft de empirische therapie niet te worden uitgebreid naar bijv. meropenem (tenzij het ESBL-producerende enterobacteriaceae betreft).
NB Aanhoudende koorts of een verhoogd CRP zijn geen reden tot uitbreiding van de empirische therapie.