Home > Maligne hematologie > Lymfoïde ziekten > Chronische lymfatische leukemieën > Large granular lymphocyte lymfocytose (LGL)

Large granular lymphocyte lymfocytose (LGL)

* website aangepast volgens richtlijn van 2018

Introductie

Het grootste deel van de Large granular lymphocyte (LGL)-ziekten is klonaal en daarom te beschouwen als (pre)maligne, i.e. LCL-leukemie. Deze ziekten komen met name voor bij patiënten > 60 jr en kennen een indolent beloop met een mediane overleving > 10 jaar. Er ontstaan eerder problemen door verhoogde infectievatbaarheid en (progressieve) pancytopenie – welke auto-immuungerelateerd is en geen verdringing – dan door hun maligne karakter. Een deel echter is polyklonaal en daarom waarschijnlijk reactief.
Auto-immuunprocessen zijn frequent (33%), vooral reumatoïde artritis, vasculitis en granulocytopenie, soms PRCA of trombocytopenie. Is LGL-lymfocytose een reactie op deze auto-immuunziekte of is de chronische stimulering van het immuunsysteem oorzaak van het ontstaan van maligne, klonale ziekte? Ook is LGL geassocieerd met maligniteiten (5-10%) en MDS (3-10%).

Vaak is er een monoclonale T-celpopulatie, chromosomale afwijking (+8, +14) en invasieve groei in lever en milt, suggestief voor maligniteit, d.w.z. ‘LGL-leukemie’. De recente ontdekking van stimulerende mutaties in STAT3 (1) en STAT5b (2) in ongeveer 50% der gevallen bevestigt het intrinsiek maligne karakter van deze ziekte. Waarschijnlijk zijn er echter ook reactieve beelden, ‘LGL-lymfocytose’. Omdat de naam leukemie de patiënt een bepaald stigma bezorgt, zou men de term ‘lymfocytose’ kunnen verkiezen, maar in het internationaal spraakgebruik wordt ‘leukemie’ vaker gebruikt.

Onderzoek

  • A/B-symptomen, recidiverende (ernstige) infecties, anemie, auto-immuunfenomenen (artritis)
  • LO: lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, artritis, huidafwijkingen
  • AO:
    – Lab: BB, handdiff (korrelhoudende lymfoïde cellen), nierfunctie, leverfunctie, immuunglobulines, DAT, hep B, hep C, HIV, RF, ANA, BSE
    – Immunofenotypering: (minimaal CD8+CD16+/-CD57+, zowel TCRαβ+ als TCRγδ+; T-cel LGL is gekenmerkt door negativiteit voor CD56 terwijl NK-cel LGL CD56+ is)
    – Evt. T-celreceptor rearrangement
    – Cytogenetica: wordt in richtlijn niet geadviseerd, maar onder ‘toelichtingen’ op website staat dat er soms chromosomale afwijkingen zijn en afwijkingen in STAT3, STAT5b die relevant kunnen zijn
    – Cristabiopt alleen op indicatie (bijv. als diagnose onvoldoende duidelijk is of als je onderscheid wil maken tussen aplastische anemie, MDS)
    – Beeldvorming alleen op indicatie

Differentiaal diagnose

  • subtypen zijn: T-LGL, CD3+, en CLPD-NK (chronic lymphoprolifferative disease of NK cells), CD3;
    dit laatste type moet onderscheiden worden van NK-LGL, dat een veel agressiever beloop heeft;
  • NK- en NK-like T-celmaligniteiten, w.o. nasal T-cellymfoom;
  • andere indolente lymfoïde maligniteiten;
  • perifeer T-NHL, m.n. extranodaal, w.o. S.C. panniculitis-like T-cellymfoom en hepatosplenisch T-cellymfoom;
  • CTCL, M Sézary.

Behandeling

Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeld

Behandelindicatie:

  • Bij recidiverende infecties, B-symptomen, symptomatische anemie, symptomatische auto-immuunziekte
  • Hb < 6,2 mmol/l of trombocyten < 50 × 109/l of neutrofiele granulocyten <0,5 × 109/l

Doel: verbeteren symptomen en bloedbeeld.

  • < 50% van de patiënten heeft ooit in zijn leven behandeling voor LGL nodig.
  • Prognose is goed, overlijden met name door ernstige infecties (die bij < 10% van de patiënten voorkomen).
  • MTX 10 mg/m2/wk (m.n. bij RA) gedurende 4 maanden
    • Geen respons = andere therapie. PR = MTX 1 jaar continueren
    • Overweeg 1 maand na bereiken CR de medicatie te staken
  • Cyclofosfamide 100 mg/dag gedurende 4 maanden
    • Respons = 8-12 maanden continueren
    • Overweeg 1 maand na bereiken CR de medicatie te staken
  • Ciclosporine 5-10 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses, streef dalspiegel 200-350 ng/ml

Refractaire ziekte:

  • Purine-analoga (meeste ervaring met deoxycoformicine (pentostatin) (Mercieca, 1994), alternatieven zijn fludarabine en cladribine)
  • Splenectomie

Ondersteunende behandeling:

  • Prednisolon 1 mg/kg (als monotherapie niet effectief, maar vermindert wel symptomen bijv. t.t.v. opstarten MTX);
  • (peg)filgrastim. G-CSF leidt tot snelle maar voorbijgaande stijging van granulo’s (let op: risico voor verergeren van inflammatoire verschijnselen als reuma); gebruik bij neutropene infectie kan zinvol zijn (Weide, 1994);
  • SDD bij recidiverende infecties.
Tabel responsbeoordeling. LGL leukemie 4 maanden na starten therapie
Respons Criteria voor respons
Complete immunologische remissie Hematologische complete remissie + normale flowcytometrie
Complete moleculaire remissie Hematologische complete remissie + geen T-celkloon met polymerasekettingreactie
Hematologische complete remissie Hb > 7,5 mmol/l, trombocyten > 150 × 109/l, neutrofiele granulocyten > 1,5 × 109/l, lymfocyten > 4 × 109/l en in differentiatie normaal aantal LGL
Hematologische partiële remissie Verbetering van bloedwaardes maar niet voldoen aan complete remissie (zoals neutrofiele granulocyten > 0,5 × 109/l of vermindering van transfusienoodzaak)
Behandelfalen Geen van bovengenoemde responsen na 4 maanden behandeling
Progressieve ziekte Verergering van cytopenie of organomegalie

Follow-up: 3-12 maanden

Literatuurlijst

  1. Koskela, H.L., Eldfors, S., Ellonen, P., et al. Somatic STAT3 mutations in large granular lymphocyte leukemia. New Engl J Med 2012, 366, 1905-13.
  2. Rajala, H.L., Eldfors, S., Kuusanmali, H., et al. Discovery of somatic STAT5b mutations in large granular lymphocyte leukemia. Blood 2013, 121, 4541-50.

Deze print is 24 uur geldig na het aanmaken. Aangemaakt op: 21-4-2024, 22:59