WhatsappDefinitie
BOS bewezen middels biopsie of
Via longfunctieonderzoek en radiologische diagnostiek met daarnaast ten minste 1 andere orgaanlokalisatie met cGVHD als wordt afgezien van longbiopsie.
- FEV1/FVC < 0.7 en de FEV1 < 75% van voorspeld of de FEV1 en FVC < 80% met tegelijkertijd een longcapaciteit meer dan 80% van voorspeld
- Bewijs voor ” air trapping” of bronchiectasiën bij HRCT (bij expiratoire coupes) of een residuaal volume >120%
- Afwezigheid van infectie in de tr. respiratorius
De 5 jaars cumulatieve incidentie van BOS met bovenstaande definitie bedraagt ongeveer 6 % met een 5 jaars mortaliteit van 41%.
Tijdstip van ontstaan:
- mediaan na 18 maanden (8-37)
Symptomen
- (non-productief) Hoesten (60-100%)
- Dyspneu (50-70%)
- Piepen (23-40%)
- ‘Griepachtig’ (23%)
- Asymptomatisch (20%)
- LO: piepen (40%), crepitaties (14%)
Histologisch
Histologisch heeft 80% van de patiënten met nieuwe luchtwegobstructie na transplantatie het beeld van bronchilitis obliterans. Er wordt schade gezien aan het bronchiolaire epitheel, obliteratie van het bronchiolaire lumen, inflammatie tussen het epitheel en glad spierweefsel en longfibrose.
NB De kans om de diagnose BOS histologisch aan te tonen met transbronchiale biopten is ongeveer 17%, daarom laagdrempelig openlong biopt overwegen. Echter bij een open longbiopt in deze setting worden ernstige complicaties gezien tot 13% in series.
De overige 20% omvat patiënten met nieuw astma, obstructieve longziekte secundair aan aspiratie van sinus drainage of aspiratie van gastro-esophageale reflux.
Behandeling
Volgens het FAM-schema (Norman et al):
- continuering calcineurineremmer,
- fluticason inhalatie 400 ug 2 dd,
- azithromycine 1 dd 250 mg op Ma-Wo-Vrij en
- montelukast 10 mg/d per os.
- Start steroïden met 1 mg/kg gedurende 2 weken waarna afbouwen volgens het chronisch schema, indien ook andere lokaties GVHD, of overwegen snellere afbouw volgens FAM schema, indien enige lokatie of bij toxiciteit van steroïden. Dit laatste houdt in na de 2 weken initiële therapie met 1 mg/kg te reduceren tot 0.25 mg/kg in 2 weken tijd. Daarna om de dag 0.25 mg/kg en afbouwen op geleide van kliniek.
- PCP profylaxe, gram positieve profylaxe en gram negatieve profylaxe volgens protocol
- Behandel intercurrente lage luchtweg- en sinusinfecties
- Geef immunoglobulinen bij lage serum immunoglobulinewaarden
- Overweeg reflux (zonodig PPI)
- Herhaal uitgebreide longfunctie standaard na 3 en 6 maanden en bereken de longfuctie score (zie tabel diagnostiek cGVHD)
- Voeg extra lijn van behandeling toe als er verslechtering is na 3-6 maanden
BO versus OP
| parameter | BO | OP |
|---|---|---|
| X-thorax | Meestal normaal (80%) | Altijd abnormaal |
| Longfunctie | obstructie | Restrictief/DLCO verlaagd |
| Steroïd respons | slecht | goed |
Referenties
- Williams KM. How I treat bronchiolitis obliterans syndrome after hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2017;129:448-455.
- Ditschkowski M et al. Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic SCT: further insight—new perspectives? Bone Marrow Transplant. 2013;48:1224-9.
- Martin PJ, Chien JW. What we know and mostly do not know about bronchiolitis obliterans syndrome. Bone Marrow Transplant. 2012;47:1-4.
- Norman BC et al. Fluticasone, azithromycin and montelukast therapy in reducing corticosteroid exposure in bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic SCT:a case series of eight patients. Bone Marrow Transplant. 2011;46:1369-73.