PUVA bij GVHD

Indicaties

• acute of chronische GVHD beperkt tot huid
• acute of chronische GVHD niet beperkt tot de huid, waarbij de extracutane manifestaties adequaat worden behandeld met systemische therapie
• in geval van acute GVHD
  • stadium II – IV met incomplete respons na 14 dagen (methyl)prednison 2 mg/kg
  • stadium II-III geen respons na 7 dagen (methyl)prednison
  • stadium II met progressie na 3 dagen (methyl)prednison
  • stadium II-III met relatieve contra-indicatie voor systemische (methyl)prednison-behandeling
  • Huidafwijkingen keren terug gedurende afbouwen van (methyl)prednison

Contra-indicaties

• stadium IV acute GVHD (behalve na incomplete respons na 14 dagen (methyl)prednison 2 mg/kg)
• actieve gedissemineerde cutane Herpes Simplex of Varicella Zoster infectie
• geïsoleerde cutane HSV of VZV laesies of blaasjes die niet adequaat kunnen worden afgeschermd gedurende behandeling
• NB: Basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom of melanoom in de voorgeschiedenis is niet een strikte contra-indicatie voor PUVA.

Medicatie

Oraal Geroxalen (methoxsaleen) (tabletten van 10 mg), 1.5 tot 2 uur voor UVA behandeling. NB Geroxalen heeft de voorkeur boven andere orale psoralenen zoals Oxsoralen of 8-MOP omdat het een betere biologische beschikbaarheid heeft en omdat het een eerdere fotosensitisatietijd heeft.

Dosis

Dosis Geroxalen

Dosis: UVA

Startdosis is afhankelijk van huidtype (van 0,1 tot 0,5 J/cm2) met dosis toename van 20% per behandeling. Maximale UVA dosis wordt bepaald door behandelend dermatoloog.

Behandeling

• Behandeling start met 3 behandelingen per week (bij voorkeur: maandag, woensdag en vrijdag)
• Als GVHD herstelt en patiënt krijgt minder dan 1 mg/kg prednison, overweeg 2 behandelingen per week (bij voorkeur: maandag en vrijdag)

Duur van behandeling

Acute GVHD

• in de afwezigheid van toxiciteit, respons evaluatie na minimaal 9-12 behandelingen. NB gedurende deze periode de immunosuppressiva niet wijzigen
• als er na 9-12 behandelingen geen respons of progressie is, dan PUVA staken
• continueer PUVA zolang GVHD onder controle blijft ondanks afbouwen (methyl)prednison
• als GVHD terugkeert/verergert tijdens afbouwen van (methyl)prednison, dan is continueren PUVA afhankelijk van kliniek

Chronische GVHD

• pathognomonische huid afwijkingen van cGVHD reageren langzamer op PUVA
• als er gedurende de eerste 2 maanden geen progressie is van cGVHD, dan respons evaluatie na 3 maanden
• bij effect is het advies te behandelen voor een periode van 9 maanden met frequentie van 2 tot 3 keer per week

Beschermende maatregelen

• standaard (gedurende behandeling: zonnebril, zinkoxide op lippen, bedekken van mannelijke genitalia)
• bescherming van ogen met UVA werende bril gedurende 24 uur na het nemen van Geroxalen, indien patiënt buiten is of blootgesteld is aan zonlicht.
• Schema Bactrimel (fotosensitief) moet worden aangepast op dagen dat patiënt geen Geroxalen krijgt (bv zaterdag/zondag)
• bij hepatotoxiciteit:
  • overweeg andere oorzaken
  • als PUVA verantwoordelijk: stop (tijdelijk) behandeling
  • als ALAT en totaal bilirubine 50% dalen: herstart PUVA met 50% Geroxalen dosis en normale UVA dosis
  • als opnieuw stijgen na herstart: stop PUVA
  • als ALAT en totaal bilirubine niet herstellen na (tijdelijk) staken van PUVA: overweeg leverbiopt
• fototoxisch erytheem is niet zeldzaam en kan aanleiding zijn de dosis van UVA te verlagen
• bij fototoxische jeuk: overweeg Tavegil en/of Triamcinolon 0,1%

Literatuurlijst

1. Furlong T., et al. Biol. Psoralen and ultraviolet A irradiation (PUVA) as therapy for steroid-resistant cutaneous acute graft-versus-host disease. Blood and Marrow Transpl. 2002, 8, 205-212.
2. Vogelsang G.B., et al. Treatment of chronic graft-versus-host disease with ultraviolet irradiation and psoralen (PUVA). Bone Marrow Transplantation. 1996, 17, 1061-1067.