Infectiepreventie bij splenectomie, hyposplenisme en asplenie

Patiënten met een (functionele) asplenie hebben een sterk verhoogd risico op ernstig verlopende infecties, vaak aangeduid met “overwhelming post-splenectomy infection” (OPSI) of post-splenectomiesepsis.

De behandeling in deze richtlijn is erop gericht deze ernstig verlopende infecties te proberen te voorkomen en is een samenvatting van de landelijke LCI-richtlijn Asplenie.

Patiëntgroepen

Er zijn enkele groepen volwassen patiënten met een (functionele) asplenie die voor onderstaande adviezen en behandeling in aanmerking komen:

1. Patiënten bij wie de milt is verwijderd of binnenkort verwijderd zal worden
2. Patiënten bij wie embolisatie heeft plaatsgevonden na traumatisch miltletsel
   1. Adviezen zijn afhankelijk van het type embolisatie en het resterende functionele miltweefsel (hierbij kan miltscintigrafie duidelijkheid geven, zie hieronder)
3. Patiënten bij wie de milt niet goed functioneert (functionele asplenie) vanwege een onderliggende ziekte of eerdere behandeling:
   1. Sikkelcelanemie
   2. Na bestraling op de milt
   3. Na een miltinfarct
   4. Bij een ernstige IBD of coeliakie (waarvoor controle in het ziekenhuis nodig is)

Er zijn veel andere aandoeningen met een risico op een functionele asplenie, waarbij echter de mate van hyposplenie niet goed is in te schatten. Deze groepen hoeven niet standaard gevaccineerd te worden; voor hen kan op individuele basis een inschatting worden gemaakt.

De aanwezigheid van Howell-Jolly-lichaampjes kan wijzen op een (functionele) asplenie, echter de afwezigheid sluit dit niet uit.

Na embolisatie van de milt

Patiënten na embolisatie van de milt dienen op week 2 na de embolisatie een afspraak te krijgen op de polikliniek Infectieziekten. De internist-infectioloog zal poliklinisch beoordelen of patiënt de genoemde vaccinaties kan krijgen (afwezigheid inflammatie) en of er een indicatie is voor miltscintigrafie (bepaling resterend functioneel miltweefsel).

Behandeling

Om het risico op ernstig verlopende infecties bij patiënten met een (functionele) asplenie te verlagen, dienen meerdere maatregelen genomen te worden. Deze zijn onder te verdelen in drie categorieën: vaccinatie, antibioticagebruik (profylactisch en on-demand) en educatie aan de patiënt.

Vaccinatie

1. Geconjugeerd pneumokokkenvaccin (PCV): Vaxneuvance (PCV-15, in plaats van eerder Prevenar 13)
   1. Eenmalig, twee maanden voor PPV23
2. Polysaccharidenpneumokkenvaccin (PPV): Pneumovax23
   1. Twee maanden na PCV15, herhalen iedere 5 jaar
3. Haemophilus influenza type B: act-Hib
   1. Eenmalig
4. Geconjugeerd meningokokkenvaccin tegen:
   1. Serotype A, C, W en Y: Nimenrix of Menveo
      1. Eenmalig
   2. Serotype B: Bexsero
      1. Tweemaal met een tussenpozen van een maand
   3. Influenza
      1. Jaarlijks via de huisarts

DUS

OF

OF

Tijdstip vaccinatie

• Er kunnen meerdere vaccinaties tegelijkertijd gegeven worden mits in verschillende ledematen c.q. spiergroepen.
• Indien mogelijk moeten de vaccinaties vóór de splenectomie worden toegediend, hierbij dient de laatste vaccinatie minimaal 2 weken voor de splenectomie gegeven te worden.
• Dit betekent dat in principe 10 weken voor de splenectomie gestart dient te worden, aangezien er 2 maanden tussen het PCV en het PPV dient te zitten.
• Indien er niet 10 weken ter beschikking zijn maar wel minimaal 2 weken, dan kan het PPV en de tweede gift van het Bexsero na de splenectomie gegeven worden en de andere vaccinaties voor de splenectomie.
• Indien de vaccinaties niet voor de splenectomie gegeven kunnen worden, dienen ze minimaal 2 weken na de splenectomie gegeven worden.
• Indien corticosteroïden (bijv. bij de behandeling van ITP), wordt geadviseerd de vaccinaties uit te stellen tot 3-6 maanden na het staken van deze medicatie. Bij het gebruik van rituximab dienen de vaccinaties 6-12 maanden uitgesteld worden.

Antibiotica

1. Profylaxe: feneticilline 2dd 250 mg of fenoxymethylpenicilline 2dd 250 mg
   1. Gedurende de eerste twee jaar na de splenectomie
   2. De profylactische antibiotica lijken steeds belangrijker te worden door de toename van pneumokokkeninfecties met serotypen die niet in het vaccin zitten (t.g.v. het Rijksvaccinatieprogramma)
   3. Bij allergie voor penicillines: azitromycine 3 keer per week 250 mg of claritromycine ret 1dd 500 mg
2. Bij koorts of gevoel van koorts: amoxicilline-clavulaanzuur 3dd 625 mg
   1. Patiënt goed informeren: altijd bij zich dragen, direct innemen en daarna contact opnemen met arts
   2. Bij allergie voor penicillines of amoxicilline-clavulaanzuur: moxifloxacine 1dd 400 mg
3. Bij honden- of kattenbeten: amoxicilline-clavulaanzuur 3dd 625 mg gedurende 7 dagen
   1. Bij allergie voor penicillines of amoxicilline-clavulaanzuur: clindamycine 3dd 600 mg en ciprofloxacine 2dd 500 mg gedurende 5 dagen

Patiëntinformatie

• Benadruk het belang bij koorts of het gevoel van koorts (zoals een grieperig gevoel) direct (binnen 1 uur) te starten met antibiotica. De patiënt dient de antibiotica dus bij zich te dragen (controleer regelmatig de houdbaarheidsdatum!). Na inname dient de patiënt altijd door een arts gezien te worden.
• Informeer de patiënt over het risico van honden- of kattenbeten.
• Informeer de patiënt bij reizen naar (sub)tropische gebieden over het verhoogde risico op o.a. malaria en babesioses. Benadruk dus het belang van het bezoek aan de reizigersvaccinatie van de GGD.