WhatsappTarget dalspiegels (LCMSMS methode)
| Cyclosporine: | 165-330 | µg/l |
| Tacrolimus: | 5-15 | µg/l |
| Sirolimus: | 3-12 | µg/l |
Calcineurine remmers (CNI): Ciclosporine/Tacrolimus
De standaard startdosis voor Ciclosporine is 3 mg/kg IV continu per 24 uur of 2dd 4,5 mg/kg PO.
De conversiefactor voor ciclosporine van IV naar POis 2.5-3, dus b.v. bij een IV dosis van 200 mg continu i.v. wordt de PO dosis 2dd 250 mg.
De standaard startdosis voor Tacrolimus is i.v. 15 mcg/kg continu per 24 uur of 2dd 0,05 mg/kg PO.
Bij omzetten van tacrolimus IV naar PO is de conversiefactor 3,5 (1 mg IV = 3,5 mg PO). Bij conversie van PO naar IV wordt in principe dezelfde omrekenfactor gehanteerd, maar de IV startdosering is hierbij nooit meer dan 2 mg/dag (ter voorkoming van hoge spiegels bij patiënten met hoge PO dosering). Indien de berekende dosering uitkomt op >2 mg/dag, start dan met 2 mg/dag en bepaal dagelijks een spiegel tot steady state.
Neem tacrolimus spiegels niet uit een infuuslijn af waarover tacrolimus is toegediend. Tacrolimus adsorbeert sterk aan infuuslijnen en kan zelfs tot enkele dagen na staken van de toediening nog worden afgegeven en leiden tot vals verhoogde waarden (lijn spoelen heeft hierbij geen zin).
CNIs worden gemetaboliseerd via CYP3A4. Zie de tabel vuistregels dosismodificatie. De volgende dosismodificaties worden geadviseerd bij het gelijktijdig gebruik van CYP3A4-remmers of –inductoren.
CYP3A4-remmers: verhogen CNI spiegels.
- Triazolen: voriconazol > itraconazol > posaconazol > fluconazol
- Verlaag de dosis van CNIs wanneer triazolen worden gestart bij steady-state therapeutische CNI spiegels.
- Check spiegel na 48-72 uur na verandering dosering.
- Vergeet niet de dosis weer te verhogen als de triazolen weer worden gestaakt.
- Calcium blokkers: verapamil, diltiazem > nicardipine, nifedipine
- Interactie met amlodipine is niet klinisch relevant
- Antibiotica: erythromycine > claritromycine > azitromycine, doxycycline
CYP3A4-inductoren: verlagen CNI spiegels.
- Antibiotica: rifampicine veroorzaakt significante verlaging van CNI spiegels (ciclosporine > tacrolimus). Probeer dit middel te vermijden. Overweeg andere immuunsuppressieve therapie als toch rifampicine moet worden voorgeschreven.
- Anticonvulsiva: fenytoine, fenobarbital, carbamazepine
Statines: Let goed op wanneer ciclosporine wordt gebruikt in combinatie met statines vanwege de verhoogde kans op rhabdomyolyse. Monitor CK waarden bij start en daarna wekelijks. Adviseer de patiënt elke spierpijn of spierzwakte te rapporteren.
mTOR remmers: Sirolimus
De standaard startdosis voor Sirolimus is 1dd 2 mg PO.
Ook sirolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4. Zie de tabel vuistregels dosismodificatie.
| Bij start van: | Dosisreductie van: | Commentaar | ||
|---|---|---|---|---|
| Ciclosporine | Tacrolimus | Sirolimus | ||
| Voriconazol | 50% | 67% | 90% | Check spiegel 24-48 uur na start en daarna elke 3-4 dagen tot stabiele spiegel. Minder effect op sirolimusspiegel bij IV voriconazol. |
| Posaconazol | 25% | 33% | 67% | Check spiegel na 48-72 uur na start |
| Isavuconazol | Zie commentaar | 33% | 50% | Check spiegel na 48-72 uur na start |
| Fluconazol >150 mg |
Zie commentaar | Zie commentaar | 50% | Bij dagdosis van 400 mg of meer. Bij lagere dosis initieel niet aanpassen en check spiegel na 48-72 uur na start tenzij de laatste spiegel al aan het uiteinde van het spectrum is dan kan 25 % aanpassing overwogen worden |
| Letermovir | Verlaag letermovir naar 240 mg | Zie commentaar | Zie commentaar | Check spiegel na 48-72 uur na start |
Bij staken van triazolen:
Verwacht dat de CNI (Ciclosporine/Tacrolimus) spiegels dalen bij het stoppen van azolen.
Verwacht dat de sirolimus dosis zal moeten worden verhoogd bij het stoppen van azolen. Dosis verhoging van de sirolimus is vaak pas nodig 5-10 dagen na staken van de azolen. Aanpassing van de sirolimus dosis moet dus voorzichtig plaatsvinden en gebaseerd op frequent meten van de spiegel.
Bij vragen m.b.t. spiegels en interacties van immunosuppressiva: bel de consulent ziekenhuisapotheker hemato-oncologie (tel 12726).