Monitoring spiegels van immunosuppressiva/interacties

Datum laatste herziening: 30-10-18

Target dalspiegels (LCMSMS methode)

Calcineurine remmers (CNI): Ciclosporine/Tacrolimus

mTOR remmers: Sirolimus

Verwante pagina's

Target dalspiegels (LCMSMS methode)

Cyclosporine:165-330g/l
Tacrolimus:5-15g/l
Sirolimus:3-12g/l
     

Calcineurine remmers (CNI): Ciclosporine/Tacrolimus

De standaard startdosis voor Ciclosporine is 3 mg/kg IV continu per 24 uur of 2dd 4,5 mg/kg PO.

De conversiefactor voor ciclosporine van IV naar POis 2.5-3, dus b.v. bij een IV dosis van 200 mg continu i.v. wordt de PO dosis 2dd 250 mg.

De standaard startdosis voor Tacrolimus is i.v. 30 mcg/kg  continu per 24 uur of 2dd 0,05 mg/kg PO.

De conversiefactor van IV naar PO is 3.5.

CNIs worden gemetaboliseerd via CYP3A4. De volgende dosismodificaties worden geadviseerd bij het gelijktijdig gebruik van CYP3A4-remmers of –inductoren.

CYP3A4-remmers: verhogen CNI spiegels.

CYP3A4-inductoren: verlagen CNI spiegels.

Statines: Let goed op wanneer ciclosporine wordt gebruikt in combinatie met statines vanwege de verhoogde kans op rhabdomyolyse. Monitor CK waarden bij start en daarna wekelijks. Adviseer de patint elke spierpijn of spierzwakte te rapporteren.

mTOR remmers: Sirolimus

De standaard startdosis voor Sirolimus is 1dd 2 mg PO.

Ook sirolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4. Zie de tabel vuistregels dosismodificatie.

Bij start van:Dosisreductie van:Commentaar
  CiclosporineTacrolimusSirolimus  
Voriconazol50%67%90%Check spiegel na 24-48 uur na start en daarna elke 3-4 dagen tot stabiele spiegel.
Minder effect op sirolimusspiegel bij IV voriconazol.
Posaconazol25%33%67%Check spiegel na 48-72 uur na start
Fluconazol
>150 mg
Zie commentaarZie commentaar50%Bij dagdosis van 400 mg of meer.
Bij lagere dosis initieel niet aanpassen en check spiegel na 48-72  uur na start tenzij de laatste spiegel al aan het uiteinde  van het spectrum is dan kan 25 % aanpassing overwogen worden

Bij staken van triazolen:

Verwacht dat de CNI (Ciclosporine/Tacrolimus) spiegels dalen bij het stoppen van azolen.

Verwacht dat de sirolimus dosis zal moeten worden verhoogd bij het stoppen van azolen. Dosis verhoging van de sirolimus  is vaak pas nodig 5-10 dagen na  staken van de azolen. Aanpassing van de sirolimus dosis moet dus voorzichtig plaatsvinden en gebaseerd op frequent meten van de spiegel.


VERWANTE PAGINA'S:
- Immunosuppressie bij myeloablatieve conditionering
- Immunosuppressie bij niet-myeloablatieve SCT en reduced intensity conditionering (RIC)
- Posterior reversibel (leuko)encefalopathie syndroom (PRES)

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


UMCG  |   Disclaimer