WhatsappTherapie bij milde acute GVHD (graad I)
- Indien de diagnose acute GVHD adequaat is gesteld, bij voorkeur ondersteund middels histologie, dient men te starten met steroïden. Uitzondering is graad I acute GVHD beperkt tot de huid. Hier kan worden gestart met lokaal steroïden (triamcinoloncreme 0.1% 2 dd op aangedane huid, of tacrolimus zalf = Protopic 0,1% 2 dd, of PUVA of combinaties)
Therapie bij milde acute GVHD (graad IIa)
- Rash minder dan 50% van lichaamsoppervlak en niet snel progressief binnen 6-24 uur
- Anorexie, misselijkheid, overgeven of diarree < 1 L per dag
- Afwezigheid leverbetrokkenheid (bilirubine < 17 umol/L in afwezigheid van levercomplicaties of <25 indien andere levercomplicaties dan GvHD aanwezig zijn)
In principe behandeling via onderstaand algoritme.
Figuur 1: Milde acute GvHD niet beperkt tot de huid
(Methyl)prednison afbouwschema acute GVHD (graad IIa)
Bekijk het interactief op te stellen doseringsoverzicht (IIa).
Therapie acute GVHD (graad IIb-IV)
Criteria voor therapie falen
| Steroid-refractaire GVHD |
| 1. Progressie na 3 dagen behandeling met MP 2 mg/kg/dag (of equivalent); |
| 2. Geen verbetering na 7 dagen behandeling met MP 2 mg/kg/dag (of equivalent); |
| 3. Progressie met nieuwe orgaanbetrokkenheid onder MP 1 mg/kg/dag (voor huid en bovenste tr digestivus); of |
| 4. Recidief tijdens of na afbouw van corticosteroiden. |
| Ruxolitinib-refractaire GVHD |
| 1. Progressie na 5-10 dagen behandeling met ruxolitinib (hoger stadium/graad of nieuwe orgaanbetrokkenheid); |
| 2. Geen verbetering na 14 dagen behandeling met ruxolitinib; |
| 3. Verlies van respons (na initiële verbetering). |
Secundaire therapie
Het UMCG hanteert als de secundaire therapie ruxolitinib (2dd 10 mg, bij interacties 2dd 5 mg te overwegen). Bij falen worden patiënten bij voorkeur in studieverband behandeld. Zo niet, kan fecale microbiota transplantatie (FMT) worden overwogen, vooralsnog alleen te verkrijgen via een compassionate use programma via de NDFB (email: info@ndfb.nl of telefoon: 071-5296545). Voor gastrointestinale GVHD kan vedolizumab worden overwogen.
(Methyl)prednison afbouwschema acute GVHD (graad IIb-IV)
Bekijk het interactief op te stellen doseringsoverzicht (IIb).
Ondersteunende behandeling tijdens acute GVHD
Zie ook Samenvatting ondersteunende behandeling.
- Zie ook de algemeen ondersteunende behandelingen in Chronische GVHD: behandeling. Indien acute GVHD na dag +100, ondersteunende behandeling als voor dag 100.
- Suppleer calcium en vitamine D: Ca/D 1000/800 1 dd (=1000 mg calcium en 800 IE vitamine D) en voeg alendronaat 1 keer per week 70 mg en omeprazol 20 mg 1 dd 20 mg toe indien > 60 jaar.
- Patiënt activeren per dag ten minste 20-60 minuten lichamelijke inspanning te verrichten (lopen, fietsen)
- Wekelijks EBV/CMV PCR
- Acute GVHD van de darm:
- overweeg TPN
- Budesonide 2 dd 3 mg p.o.
- Acute GVHD van de huid:
- consult dermatoloog in ieder geval voor start therapie voor het verrichten van een biopsie indien nog niet eerder histologisch bevestigd, voor overige adviezen betreffende huidverzorging zie betreffende sectie in dit document
- overweeg PUVA
- Acute orale GVHD:
- dexamethason elixir: 0.5 mg/5 ml, 3-6 dd spoelen, 5 minuten met 5 ml, niet doorslikken, daarna half uur niet eten of drinken.
- als dexamethason elixir onvoldoende helpt: Protopic starten: tacrolimus 0.1% in hypromellose 20% (resp. 24 g + 6 g), 3 dd met vinger lokaal in mond aanbrengen, nadien half uur niet eten of drinken. Candida profylaxe bij Protopic gebruik. B.v. Fungizone 5 ml 4 dd.
- Triamcinolon mondgel 0.1% om de dag lokaal aanbrengen.
- Bij jeuk door cholestase, uremie of opioid geïnduceerd: Paroxetine 1 dd 20 mg of 5-HT3 antagonisten.
- Spierkrampen: persisterend zonder electrolytstoornissen: overweeg alleen in ernstige gevallen Dantroleen (cave absolute en realtieve contra-indicaties, bijwerkingen en interacties die niet opwegen tegen de voordelen).
Huidverzorging bij acute GVHD
| Stadium acute GVHD | Behandeling |
|---|---|
| GVHD st I: vluchtig erytheem, locaal maculopapulaire rash (<25%), matig tot ernstige alopecia | Schoon en droog houden |
| GVHD st II: persisterend erytheem, gegeneraliseerde maculopapulaire rash (25-50%), totale alopecia |
|
| GVHD st III: gegeneraliseerde erythrodermie, oppervlakkig vervellen | |
| GVHD st IV: desquamatie en bullae | Consult dermatologie |
Literatuurlijst
- McDonald GB. How I treat acute graft-versus-host disease of the gastrointestinal tract and the liver. Blood 2016;127:1544-50.
- Malard F, et al. Acute graft-versus-host disease. Nat Rev Dis Prim 2023;9:27. [link]
- Mohty M, et al. Refractory acute graft-versus-host disease: a new working definition beyond corticosteroid refractoriness. Blood 2020;136:1903-6.