Beenmergpunctie

Pathologisch onderzoek van beenmergbiopten

Beenmergonderzoek bestaat uit een aspiraat voor cytologisch onderzoek en suspensie-markeronderzoek, en een Jamshidi biopsie voor histologisch onderzoek. In sommige laboratoria worden geaspireerde vlokjes ingebed en histologisch bewerkt; dit zijn geen beenmergbiopten (sampling error zoals geldt voor het aspiraat blijft bestaan), maar deze zijn wel geschikt voor aanvullend onderzoek.

Voor veel vraagstellingen (en met name elk stadiëringsonderzoek en onderzoek bij verdenking aplastische anemie) dient het biopt ten minste 2 cm te zijn. Een enkele keer is een biopt voldoende lang, maar bevat het alleen tangentieel getroffen bot en is het dus niet adequaat. Indien inadequaat dient dit ook in de conclusie vermeld te worden.

Indicaties voor biopsie

Indicaties voor biopsie zijn:

• Obligaat:
  • verdenking aplastische anemie;
  • pancytopenie eci;
  • verdenking myelodysplastisch syndroom;
  • verdenking chronische myeloproliferatieve aandoeningen (behalve CML);
  • verdenking hairy cel leukemie;
  • stadiëring maligne lymfomen.
• Aanbevolen:
  • multipel myeloom;
  • verdenking CML;
  • verdenking AML (tbv nucleair of cytoplasmatisch NPM);
  • febris eci (laat in diagnostisch proces).
• Geen indicatie:
  • ijzerkleuring (onbetrouwbaar door ontkalking);
  • primaire diagnostiek en follow up ALL (te weinig sensitief en specifiek).

Jamshidi beenmergbiopten worden meestal genomen uit de spina iliaca posterior. Op het in het UMCG mbv zuur ontkalkt materiaal kan behalve in situ hybridisatie voor EBV (EBER), geen moleculair onderzoek zoals PCR of IFSH verricht worden. Ook de ijzerkleuring is hierdoor onbetrouwbaar. Immunohistochemie is wel goed mogelijk. De ontkalking duurt, afhankelijk van de hoeveelheid bot in het biopt, één tot drie dagen. Dat betekent dat, inclusief fixatie en het maken van coupes en kleuringen, ten minste drie werkdagen nodig zijn voor een beoordeling.

Cristabiopsie en antistolling/ trombopenie

Achtergrond

Beschikbare evidence

Best beschikbare evidence is een aantal rapporten van de British Society for Haematology, waarin het voorkomen van complicaties bij BM aspiratie en biopsie tussen 1995 en 2003 wordt beschreven (tot 2001 retrospectief, daarna prospectief). Data zijn redelijk volledig voor de patiënten met bloedingen, maar van de patiënten zonder bloedingen is niet beschreven hoe vaak zij trombocytopenie hadden of relevante medicatie gebruikten. Incidentie van bloedingen is 44/91.361 (0.04%). Eén dode als gevolg van bloeding werd beschreven, die echter ook de aanleiding was om dit onderzoek uit te voeren.

Risicofactoren voor bloeding waren aspirinegebruik in 13 patiënten, antistolling (warfarine of LMWH) in 4 patiënten en trombocytopenie in 10 patiënten. Opvallend is dat de incidentie van bloedingen na aspiraat niet duidelijk lager is dan na biopt (resp 2 en 7 gevallen, terwijl aspiraat 32% en biopt+aspiraat 67% van de procedures betrof).

Richtlijnen

Er zijn geen richtlijnen beschikbaar. Reviews zijn er evenmin, hoewel er wel eens in de literatuur wordt vermeld dat ‘anticoagulation is not considered a contraindication for bone marrow biopsy’. Het aantal gepubliceerde case-reports van bloedingen lijkt tussen de 5 en 10 te liggen.

Een snelle inventarisatie binnen onze eigen groep (oktober 2010) leerde dat er zowel binnen de groep als binnen verschillende centra consensus is dat gebruik van aspirine of clopidogrel geen probleem is. De meeste leden van de eigen groep vinden trombocytopenie geen probleem. Met antistolling wordt in de verschillende centra heel wisselend omgegaan.

UMCG

We hebben afgesproken om VKA voor een biopt te onderbreken als de indicatie dat toelaat (dus als de indicatie niet vereist dat overbrugd wordt met LMWH). Nu de indicatie voor overbruggen veel smaller is geworden, lost dat het probleem in de meeste gevallen op.

Bij een aspiraat en in de uitzonderingssituatie dat de VKA voor een biopt niet zonder overbrugging kunnen worden onderbroken, wordt een INR binnen het therapeutische gebied geaccepteerd.

Beleid UMCG

• Trombocytopenie accepteren, geen trombocytentransfusie
• Gebruik van aspirine en/of clopidogrel continueren, tenzij er bijkomende risicofactoren zijn (trombopenie < 20, stollingsstoornis)
• Bij aanvraag van beenmergonderzoek wordt uitgevraagd of de patient antistolling gebruikt (LMWH, VKA, NOAC)
  • VKA onderbreken als biopt wordt gevraagd EN  als de indicatie dat toelaat (cf UMCG perioperatieve protocol, controle van INR bij gebruik van acenocoumarol niet nodig). Bij aspirat EN bij biopt als de indicatie onderbreken van VKA niet toelaat dag voor onderzoek INR controleren. Accepteren ≤ 3.0. Poliklinisch kan de Trombosedienst dat in overleg regelen. Niet overzetten op therapeutisch LMWH (geeft meer problemen igv bloeding, niet goed te couperen)
  • LMWH: laatste therapeutische gift (zowel 1 als 2dd) niet korter dan 24h voor beenmergonderzoek (bij normale nierfunctie, anders langer)
  • NOAC: laatste gift niet korter dan 24h voor beenmergonderzoek (bij normale nierfunctie, zie anders UMCG perioperatief protocol)

Bij stollingsstoornis of twijfel overleg met hematoloog.

Literatuurlijst

1. Bain BJ. Morbidity associated with bone marrow aspiration and trephine biopsy. Haematologica 2006;91:1293-4.