Transfusies

UMCG-4-5-6 Flexinorm

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 4 mmol/l (Ht 18%) sprake is van:

• acuut bloedverlies bij een gezonde patiënt (ASA I), van < 60 jaar, normovolaemie, bloedverlies op één locus;
• chronisch anemische asymptomatische patiënt.

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 5 mmol/l (Ht 23%) sprake is van:

• acuut bloedverlies bij gezonde patiënt (ASA I) van > 60 jaar en normovolaemie, bloedverlies op één locus;
• acuut bloedverlies bij gezonde patiënt van < 60 jaar, normovolaemie, bloedingen op meerdere loci (polytrauma patiënt);
• preoperatieve situatie waarbij de patiënt < 60 jaar en het te verwachten bloedverlies groter is dan 500 ml;
• koorts;
• postoperatieve fase na ongecompliceerde openhartchirurgie;
• ASA II en ASA III, ongecompliceerd.

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 6 mmol/l (Ht 28%) sprake is van:

• ASA IV patiënt;
• patiënt die niet in staat is de cardiac output te verhogen ter compensatie van hemodilutie;
• septische en toxische patiënt;
• patiënt met ernstige longziekte;
• patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte.

ASA-criteria

Rode bloedcelproducten

Leukocytenarm Rode Bloedcel Concentraat (LA-RBC)

Het standaard product Rode Bloedcel Concentraat is leukocytenarm.

Het product heeft een volume van ca. 280 ml, bevat ca. 160 ml erythrocyten, heeft een hematocriet van ca. 60% en bevat < 1 x 106 leukocyten, < 15 x 10⁹ trombocyten, en < 5 ml plasma. RBC kan ca. 35 dagen bij 4°C bewaard blijven. Bloed wordt van de donor afgenomen in een citraatoplossing (63 ml citraat en 435 ml bloed). Na centrifugeren worden zowel het plasma als de buffycoat, dat voornamelijk leukocyten en trombocyten bevat, verwijderd en wordt 100 ml SAGM toegevoegd. Het product wordt gefiltreerd om de leukocyten te verwijderen.

In het algemeen zal transfusie van één eenheid RBC bij een patiënt van ca. 70 kg het Hb met 0.6 mmol/l doen stijgen.

Gewassen LA-RBC

Door het wassen van RBC met isotone zoutoplossing kan men de meeste plasmacomponenten, leukocyten en trombocyten verwijderen. Het product heeft een volume van ca. 280 ml, een Ht van ca. 60% en bevat ca. 180 ml erythrocyten. Het product bevat vrijwel geen leukocyten, trombocyten, en plasma (allergenen, IgA en complement). Als de erythrocyten na het wassen geresuspendeerd zijn in zout dan is het product maximaal 24 uur houdbaar, als er SAGM als bewaarvloeistof is gebruikt dan is het product 35 dagen houdbaar.

Indicaties:

• Patiënten met ernstige IgA deficiëntie. Deze patiënten kunnen specifieke IgA antistoffen hebben die kunnen leiden tot ernstige anafylactische reacties indien IgA wordt getransfundeerd.
• Bij herhaling optreden van allergische reacties tegen plasma-eiwitten.

Bestraald LA-RBC

Het doel van de bestraling is om door het teniet doen van de proliferatieve capaciteit van de lymfocyten door bestraling met 25Gy, graft versus host reacties te voorkomen.

Indicaties:

• Stamcelafname, vanaf 4 weken vóór t/m afnameprocedure.
• Stamceltransplantatie, vanaf 2 weken vóór t/m 12 mnd na transplantatie.
• Donor lymfocyten infusie(DLI), vanaf 2 weken vóór t/m 12 mnd ná.
• Patiënten met severe combined immunodeficiency syndrome (SCID).
• Behandeling met purine analoga:
  • fludarabine (Fludara®)
  • cladribine =2CDA (Leustatin®)
  • pentostatine (Nipent®).
• ATG, MabCampath (anti-stof waarmee bepaalde vormen van leucaemie worden behandeld).
• HLA-gematchte celhoudende producten.
• Celhoudende producten van verwanten.
• Intra-uterine transfusies, en in aansluiting op neonatale transfusies.
• Geboorte gewicht < 1500 gram.
• Kinderen met hemato-oncologische aandoeningen waarbij lymfo’s < 0.5 x 10⁹/l.

Bestraalde bloedproducten bestellen

CMV negatieve LA-RBC

LA-RBC van donoren die geen cytomegalovirus infectie hebben doorgemaakt.

Indicatie:

• Intra-uteriene transfusie

Bloedplaatjes

Concentraat van bloedplaatjes (PC) wordt verkregen door centrifugeren van 1 donatie, dat > 0.6 x 10¹¹ bloedplaatjes bevat. Onder voortdurend en voorzichtig zwenken kan het PC tot 5 dagen na bereiding bewaard worden. PC’s worden gepoold; voor volwassenen meestal 5 PC’s. Vijf gepoolde plaatjes concentraten hebben een volume van 150-400 ml, bevat ca 3 x 10¹¹ trombocyten, < 1 x 10⁶ leukocyten, en < 1 x 10⁹ erythrocyten. Voor kinderen worden equivalenten gebruikt voor 3 of 1 PC(‘s) afkomstig van een trombaferese).

In principe krijgt de patiënt leukocytenarme, gepoolde, random donortrombocyten (PC). In uitzonderingsgevallen (bv speciale bloedgroep, HLA-antistoffen, kinderen) krijgt de patiënt plaatjes van een single donor die verkregen zijn middels trombaferese (TF).

Plaatjesconcentraat: indicaties voor het standaardproduct

Bij patiënten die profylactisch een trombocytentransfusie ondergaan en die tot de standaardrisicogroep behoren, kan men 10 x 10⁹ /l als een veilige ondergrens voor transfusie beschouwen. Bij patienten met koorts, sepsis, antistollingsbehandeling, puncties en chirurgische ingrepen is een grens hoger dan 10 x 10⁹ /l veiliger.

Transfusiebeleid

Beoordelen resultaat trombocyttransfusie

Eén uur na transfusie, en de volgende ochtend trombocyten tellen, daarmee corrected count increment (CCI) te berekenen.

Refractaire patiënt

Als er bij een patiënt tweemaal achtereen een slechte recovery gevonden is, noemen we de patiënt refractair. Daarbij geldt dat de getransfundeerde trombocyten van goede kwaliteit waren en niet te oud en andere oorzaken zoals splenomegalie, DIS, sepsis en actieve bloeding werden uitgesloten. In meer dan 90% van de gevallen is er dan sprake van alloimmunisatie. De patiënt heeft HLA-antistoffen aangemaakt, en zal alleen nog baat hebben bij de toediening van HLA-compatibele bloedplaatjes.

Keuze van het bloedplaatjespreparaat

Trombafereseconcentraat (TF)

Concentraat van bloedplaatjes, verzameld bij één donor met behulp van een aferese-machine. De procedure leidt tot een leukocyt- en erythrocyt-arm concentraat met ca 3 x 10¹¹ bloedplaatjes. Wanneer de bereiding in een gesloten systeem heeft plaatsgevonden, kan een trombaferese concentraat bij kamertemperatuur en onder voortdurend, voorzichtig zwenken 5 dagen na bereiding bewaard worden. Houdbaarheid: 24 uur, na bereiden bij kamertemperatuur, in een niet gesloten systeem. Volume: ca 300 ml, leukocyten < 1 x 10⁶ en erythrocyten < 1 x 10⁹.

HLA-compatibel plaatjesconcentraat

Het trombafereseconcentraat wordt verkregen bij een donor, gekozen op grond van zijn HLA-type.

Bestraalde trombocytentransfusies

Het doel van de bestraling is om door het teniet doen van de proliferatieve capaciteit van de lymfocyten door bestraling met 25Gy, graft versus host reacties te voorkomen.

Indicaties:

• Stamcelafname, vanaf 4 weken vóór t/m afnameprocedure.
• Stamceltransplantatie, vanaf 2 weken vóór t/m 12 mnd na transplantatie.
• Donor lymfocyten infusie (DLI), vanaf 2 weken vóór t/m 12 mnd na DLI.
• Patiënten met severe combined immunodeficiency syndrome (SCID).
• Behandeling met purine analoga:
  • fludarabine (Fludara®)
  • cladribine=2CDA (Leustatin®)
  • pentostatine (Nipent®).
• ATG, MabCampath.
• HLA-gematchte celhoudende producten.
• Celhoudende producten van verwanten.
• Intra-uterine transfusies, en in aansluiting neonatale transfusies.
• Geboortegewicht < 1500 gram.
• Kinderen met hemato-oncologische aandoeningen en lymfo’s < 0.5 x 10⁹/l.

Bestraalde bloedproducten bestellen

CMV-negatieve trombocytentransfusies

Trombocytentransfusies afkomstig van donoren die geen cytomegalovirus infectie hebben doorgemaakt.

Indicatie:

• Intra-uteriene transfusie.

Toedieningstechniek

• Het product moet ABO en Rhesus compatibel zijn. Identificeer de patiënt en controleer met de begeleidingsbrief van het bloedproduct of de naam, geboortedatum, UMCG nr en bloedgroep/Rhesus overeenkomen.
• Normaal toedieningssysteem met 170 µ filter; geen microfilter gebruiken.
• Het toedieningssysteem moet schoon zijn en mag uitsluitend worden voorgespoeld met fysiologisch zout.
• Geen medicamenten of glucose houdende vloeistoffen toevoegen.
• Plaatjesconcentraat direct toedienen en zo snel mogelijk laten inlopen.

Granulocytentransfusie

De effectiviteit van granulocytentransfusies is controversieel, onder andere doordat het moeilijk is de hoeveelheden te leveren die nodig zijn. De dagelijkse turnover van granulocyten bedraagt 10¹¹ cellen, bij sepsis kan de turnover met een factor 8 toenemen. Het is met gangbare technieken niet eenvoudig de patiënt dagelijks meer dan 10¹⁰ granulocyten toe te dienen.

Door toediening van corticosteroïden en G-CSF (granulocyten colony stimulating factor) aan de donor en behandeling van het aferese product met hydroxyethylstarch (HES) kan de opbrengst 2 – 10x hoger zijn. Daarmee lijkt ook de klinische effectiviteit toe te nemen.

Indicaties

• een langdurige aplasie en een granulocyten aantal < 0.5 x 10⁹/l en
• een bewezen bacterieel infect dat gedurende 48 uur zonder effect (de bacterie wordt na 48 uur nog steeds gekweekt) met antibiotica is behandeld waar de bacterie gevoelig voor is, en
• een redelijke kans dat de onderliggende ziekte onder controle is te krijgen.

Het nut van granulocytentransfusies bij schimmelinfecties is niet aangetoond, doch kan gezien de zeer slechte prognose bij een niet op de behandeling reagerende schimmelinfectie worden overwogen. Toediening van granulocyten alleen na, en in overleg met de hematoloog.

Dosering

Dagelijks 2-3 x 10¹⁰ (doch minstens 10¹⁰) granulocyten, totdat de infectie onder controle is of het aantal granulocyten door regeneratie van het beenmerg gestegen is tot boven 0.5 x 10⁹/l (2 achtereenvolgende dagen). Indien na ten hoogste 10-14 dagen geen verbetering is opgetreden, dan wordt in het algemeen aangenomen dat verder transfunderen met granulocyten niet zinvol is.

Vers Bevroren Plasma (VBP)

Vers bevroren plasma (in de Engelstalige literatuur FFP; Fresh Frozen Plasma) is plasma, dat na scheiden door centrifugeren van de rode bloedcellen meestal binnen 6 uur na afname snel wordt ingevroren bij een temperatuur van -55°C. Na ontdooien bij 37°C is het geschikt voor transfusie. Houdbaarheid: 12 maanden indien bewaard bij < -30°C en 4 uur als het product ontdooit is bij 37°C. Volume: ± 240 ml. Om HIV overdracht te voorkomen wordt het plasma eerst 6 maanden in quarantaine gehouden. Als de donor na 6 maanden opnieuw negatief blijkt, dan wordt het in quarantaine gehouden plasma uitgegeven.

Indicaties

Correctie orale antistolling waarbij manifeste bloeding, terwijl PT-INR > 1,8 en vitamine K niet gewenst is of het effect ervan te lang opzich laat wachten.

• Bloeding/ingreep waarbij PT en aPTT > 1,5 x bovengrens van normaal.
• Correctie effect van fibrinolytica.
• Correctie effect L-asparaginase.
• Geïsoleerde factor V of XI deficiëntie.
• Trombotische trombopenische purpura.

Dosering

• Eén ml plasma bevat 1 eenheid van elke stollingsfactor.
• Om het stollingsfactor niveau met 1% te laten stijgen is 1 ml/kg nodig.
• Voor hemostase is een stollingsfactorniveau van minstens 20-30% nodig. Correctie acenocoumarol; Sintrom(mitis) effect.
• Correctie verdunningscoagulopathie.
• Als de PT en aPTT > 1.5 x bovengrens van normaal zijn, dan komt dit overeen met een stollingsfactor concentratie van < 10-15%. Om tot 20-30% stollingsniveau te komen is ca 15 ml/kg nodig. Bij een lichaamsgewicht van 70 kg zijn daarvoor 4 eenheden plasma nodig. Na 15-30 minuten het effect controleren door het bepalen van de PT/aPTT.