Home > Cellulaire therapie > Allogene stamceltransplantatie > Graft versus host disease (GVHD) > Chronische GVHD: diagnostische criteria

Chronische GVHD: diagnostische criteria

Chronische GVHD (cGVHD) is een veelvoorkomende complicatie na allogene stamceltransplantatie. Beschreven incidenties van cGVHD variëren van 6% tot 80%. Variabelen die deze grote variatie verklaren zijn: de leeftijd van de ontvanger, donor type, type hematopoietische stamcellen (PBSC versus beenmerg), transplantaatmanipulatie (T-celdepletie) en post transplantie donor lymfocyten infusie (DLI). Het klinische syndroom van cGVHD lijkt het meest op auto-immuun en andere immunologische ziekten zoals sclerodermie, ziekte van Sjögren, primaire biliaire cirrhose, wasting syndroom, bronchiolitis obliterans, immuun cytopenieën en chronische immuundeficiëntie. De symptomen presenteren zich meestal gedurende de eerste 3 jaar na allogene stamceltransplantatie en worden vooral gezien bij patiënten die ook een acute GVHD hebben gehad. De belangrijkste symptomen waarop men klinisch moet letten zijn: sclerotische huidveranderingen, lichen planusachtige huidafwijkingen, maculopapulaire huidrashesdaenensmg, orale lichen planus of orale ulcera, dysfagie met oesofagusstrictuur, gewichtsverlies, gewrichtscontracturen, obstructieve of restrictieve longafwijkingen.

De pathogenese is beduidend minder gedefinieerd dan bij acute GvHD. Huidige concepten zijn o.a. persisteren van alloreactieve T- cellen, een Th1-Th2 shift van de cellulaire immuunrespons, falen van controle door regulatoire T cellen (Treg) en/of gestoorde negatieve selectie van T-cellen in de thymus, vervanging van antigeenpresenterende cellen van de ontvanger door donor APC, auto- en alloantistofproductie door B-cellen en niet specifieke mechanismen van chronische inflammatie resulterend in fibrose van het aangedane orgaan.

Herhaalde sinusitiden en bronchitiden zijn vaak een uiting van verminderde afweer welke is geassocieerd met cGVHD. Dit kan gepaard gaan met diepe hypogammaglobulinemie.

De mediane duur van cGVHD is ruim 3 jaar. Daarom behoeft cGVHD ook langdurige behandeling. Dit maakt dat het stellen van de juiste diagnose belangrijk is. Wij volgen de diagnostische en stadiëringscriteria zoals die zijn voorgesteld door de NIH consensus werkgroep.

Diagnostische criteria chronische GVHD

(Jagasia et al. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2015:21:389-401)

Organ or Site Diagnostic (sufficient to establish the diagnosis of cGVHD) Distinctive* (seen in cGVHD, but insufficient alone to establish a diagnosis of cGVHD) Other Features or Unclassifies Entrities† Common ±(seen with both acute and cGVHD)
Skin Poikiloderma
Lichen planus-like features
Sclerotic features
Morphea-like features
Lichen sclerosus-like features
Depigmentation
Papulosquamous lesions
Sweat impairment
Ichthyosis
Keratosis pilaris
Hypopigmentation
Hyperpigmentation
Erythema
Maculopapular rash
Pruritus
Nails Dystrophy
Longitudinal ridging, splitting, or brittle features
Onycholysis
Pterygium unguis
Nail loss (usually symmetric, affects most nails)#
Scalp and body hair New onset of scarring or nonscarring scalp alopecia (after recovery from chemoradiotherapy)
Loss of body hair Scaling
Thinning scalp hair, typically patchy, coarse, or dull (not explained by endocrine of other causes)
Premature gray hair
Mouth Lichen planus-like changes Xerostomia
Mucoceles
Mucosal atrophy
Pseudomembranes
Gingivitis
Mucositis
Erythema
Pain
Eyes New onset dry, gritty, or painful eyes
Cicatricial conjunctivitus
Keratoconjunctivitus sicca$
Confluent areas of punctate keratopathy
Photophobia
Periorbital hyperpigmentation
Blepharitis (erythema of the eyelids with ederma)
Genitalia

Females

Males

Lichen planus-like features
Lichen sclerosus-like features
Vaginal scarring or clitoral/labial agglutination
Phimosis or urethral/meatus
Scarring or stsnosis
Erosions
Fissures
Ulcers
GI tract Esophageal web
Strictures or stenosis in the upper to mid third of the esophagus
Exocrine pancreatic insufficiency Anorexia
Nausea
Vomiting
Diarrhea
Weight loss
Failure to thrive (infants and children)
Liver Total bilirubin, alk.phosph.
>2 x upper limit of normal
ALT >2 x Upper limit of normal
Lung Bronchiolitis obliterans diagnosed with lung biopsy$ Air trapping and bronchietasis on chest CT Cryptogenis organizing pneumonia
Restrictive lung disease #
BOOP
Muscles, fascia, joints Fasciitis
Joint stiffness or contractures secondary to sclerosi
Myositis or polymyositis Edema
Muscle cramps
Arthralgia or arthritis
Hematopoietic
and Immune
Thrombocytopenia
Eosinophilia
Lymphopenia
Hypo- or hyper-gammaglobulinemia
Autoantibodies (AIHA, ITP)
Raynaud’s phenomen
Other Pericardial or pleural effusions
Ascites
Peripheral neuropathy
Nephrotic syndrome
Myasthenia gravis
Cardiac conduction abnormality or
cardiomyopathy
ALT indicates alanine aminotransferase; AIHA, autoimmune hemolytic anemia; ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura.
* In all cases, infection, drug effect, malignancy, or other causes must be excluded.
† Can be acknowledged as part of the chronic GVHD manifestations if diagnosis is
confirmed.
± Common refers to shared features by both acute and chronic GVHD.
BOS can be diagnostic for lung chronic GVHD only if distinctive sign or symptom present in
another organ (see text).
Pulmonary entities under investigation or unclassified.
¶Diagnosis of chronic GVHD requires biopsy.

Scoringssysteem chronische GVHD (NIH 2014)

Zie ook scoringsdocument chronische GVHD.

Dit is het scoringssysteem voor cGVHD zoals is voorgesteld door de NIH consensus 2014. Het is belangrijk zich te realiseren dat dit scoringssysteem alleen gebruikt kan worden als er sprake is van cGVHD. Dat wil zeggen als er een diagnostisch criterium is of als er een diagnostische eigenschap (‘feature’) is ondersteund door een histologisch, radiologisch of laboratoriumbewijs.

Er is sprake van milde chronische GVHD als slechts 1 of 2 organen of lokalisaties (behalve longen!) zijn aangedaan, zonder dat er sprake is van functionele beperking. Dit betekent maximale score van 1 in één of meerdere aangedane organen of lokalisaties.

Bij matige chronische GVHD is er tenminste 1 orgaan met klinisch significante GVHD zonder beperkingen (maximum score 2 in een aangedaan orgaan of lokalisatie) of is er sprake van 3 of meer organen of lokalisaties die aangedaan zijn zonder klinisch significante beperkingen (maximum score 1). Een longscore van 1 wordt ook beschouwd als matige cGVHD.

Bij ernstige chronische GVHD is er sprake van ernstige beperking veroorzaakt door cGVHD (score van 3 in een orgaan of lokalisatie). Een longscore van 2 wordt ook beschouwd als ernstige cGVHD.

In tabelvorm ziet bovenstaande er als volgt uit:

Ernst cGvHD Aantal organen/locaties aangedaan Max score in aangedane organen/locaties
mild Één of twee (m.u.v. long #) 1 #
matig Drie of meer 1
Één of meer 2 @
ernstig Ongeacht aantal 3

# een longscore van 1 wordt als matig cGvHD aangegeven
@ een longscore van 2 of groter wordt als ernstig cGvHD aangegeven

Voor de volledigheid volgen hieronder de originele Seattle criteria voor het indelen van cGVHD:

  • Limited
    en/of:
    • gelokaliseerde huid betrokkenheid.
    • Leverdysfunctie door cGVHD
  • Extensive
    of:
    • gegeneraliseerde huidbetrokkenheid
    • gelokaliseerde huidbetrokkenheid en/of leverdysfunctie door cGVHD, in combinatie met:
      • leverhistologie: chronische agressieve hepatitis, bridging necrosis of cirrose, of
      • oogbetrokkenheid (Schirmer’s test < 5 mm), of
      • histologisch bewezen speekselklier- of mondslijmvliesbetrokkenheid, of
      • betrokkenheid van een ander orgaan.

Literatuurlijst

  1. Ferrara JL et al. Graft-versus-host disease. Lancet. 2009;373:1550-61.
  2. Jagasia MH, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I The 2014 Diagnosis and staging working group report. Biol. Blood and Marrow Transpl. 2015:21:389-401

Deze print is 24 uur geldig na het aanmaken. Aangemaakt op: 29-5-2024, 0:37