Ferriprieve anemie

Diagnose

IJzergebrek ontstaat geleidelijk (latente fase met minder uitgesproken afwijkingen in het laboratorium) maar is relatief gemakkelijk vast te stellen en te differentiëren van anemie van ‘chronische ziekte’ op basis van verschillen in totale ijzerbindingscapaciteit (TYBC) en ferritine. In geval van twijfel kan ijzerkleuring op een beenmergaspiraat uitkomst bieden. (Meting van transferrinereceptor zou ook helpen differentiëren maar de bepaling is niet erg gevoelig of specifiek; in UMCG wordt ze niet routinematig uitgevoerd.)

De oorzaak van ijzergebrek vaststellen kan in de praktijk echter heel moeilijk zijn:

• gestoorde opname
  • gastrectomie, achlorhydrie en soms H2-remmers (door wegvallen van zure milieu waarin Fe³⁺ gereduceerd wordt tot Fe²⁺)
  • vlokatrofie en andere GI-afwijkingen met afname van resorberend darmoppervlak (vooral proximale deel)
  • ondervoeding of slecht voedingspatroon; zeldzaam maar kan optreden bij sommige allochtonen
• verhoogde behoefte
  • zwangerschap en borstvoeding (bij verhoogde behoefte neemt opnamecapaciteit voor ijzer echter fors toe, dus bij deficiëntie denken aan mogelijke bijkomende oorzaak)
  • erytropoëtine therapie
• verlies
  • acute bloeding
  • chronisch, zgn. occult bloedverlies
    • vnl. via tractus digestivus t.g.v. ulcus, angiodysplasie (vb M Rendu-Osler), vlokatrofie (spruw, coeliakie)
    • analgetica of anticoagulatie
    • overvloedige menstruaties (wordt vaak onderschat)
    • zeer zelden via tractus respiratorius (pulmonale hemosiderose);
  • soms intravasculaire hemolyse met ijzerverlies via nieren (schoolvoorbeeld is de PNH)
  • NB: bloedverlies uit de nieren of blaas geeft vrijwel nooit ijzergebrek.
• inbouwstoornis in erytroïde voorlopercellen (kan gepaard gaan met stapeling van ijzer in andere organen!)
  • anemie van chronische ziekte
  • hepcidine producerende adenomen
  • koperdeficiëntie
• moleculaire defecten in ijzertransport, recycling en inbouw (zeldzaam)
  • hypotransferrinemie
  • ferroportineziekte
  • aceruloplasminemie
  • hereditaire sideroblastaire anemie (ALAS 2 mutaties)
  • heem-oxygenase-deficiëntie
  • divalent metal transporter 1 (DMT 1) mutaties
  • IRIDA (iron refractory iron deficiency anemia, autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door mutaties in transmembraan serine protease 6 gen coderend voor matriptase 2)

Vooral belangrijk is tijdig gastro-intestinaal bloedverlies door maligne of benigne ulceratie aan te tonen of uit te sluiten; als dit gebeurt, is een pragmatische benadering met ijzersubstitutie verantwoord, waarbij de echte oorzaak van het ijzergebrek soms onduidelijk blijft.

Laboratoriumonderzoek

• bloedbeeld: Hb, Ht, MCV, reticulo’s, leuko’s met (handmatige!) differentiatie, trombo’s
• SeFe, TYBC
• ferritine
• nierfunctie, leverfunctie
• CRP
• antistoffen tegen gliadine en/of endomysium
• evt. beenmergonderzoek, met ijzerkleuring
• evt. gastroduodenoscopie met biopsie (vraagstelling coeliakie, auto-immuun gastritis, Helicobacter pylori en vanzelfsprekend bij ulcus), colonoscopie
• bij verdenking op zeldzame afwijkingen gericht aanvullend onderzoek

Behandeling

1. indien enigszins mogelijk de oorzaak van ijzergebrek behandelen
2. bloedtransfusie slechts in noodsituaties
3. ijzersubstitutie
   • 3× daags ferrofumaraat 200 mg p.o. (= 3 × 65 mg ijzer) gedurende 6 weken, daarna 1-2 × daags gedurende 6 weken, bij voorkeur vóór de maaltijd (betere resorptie maar ook wat meer GI bezwaren)
     PM:
     • niet combineren met tetracyclines, chinolones, bisfosfonaten of antacida; indien deze niet zijn te vermijden, dan minstens 2 uur tussen inname van ijzer en genoemde medicamenten
     • thee kan ijzeropname met 90% remmen, ook vezels, koffie en calcium kunnen opname remmen
     • bij slechte resorptie evt. combineren met vit C
     • effect van behandeling controleren: reticulocytenstijging binnen 1 week, stijging Hb met minimaal 1,2 mmol per 3 weken
   • Ferinject (ijzer(III)carboxymaltose) IV
     Heeft andere IV preparaten verdrongen wegens toedieningsgemak en minder bijwerkingen, vooral minder allergie
     PM:
     • parenterale ijzertoediening is zelden nodig, nl. bij fors GI bloedverlies, ernstige resorptiestoornissen en terminale nierinsufficiëntie
     • hoofdpijn en spierpijn; urticaria en anafylaxie
     • extra voorzichtigheid bij leverfunctiestoornissen, hartinsufficiëntie (zoutbelasting) en zwangerschap (overdracht ijzer op foetus)
     • niet toedienen bij bacteriëmie, porphyria cutanea tarda

Wijze van toediening: Ferinject bevat 50 mg Fe/ml

1. Berekening Fe-tekort

   Hb	Patiënten met een lichaamsgewicht van 35 kg tot < 70 kg	Patiënten met een lichaamsgewicht van ≥ 70 kg
   < 6,2	1.500 mg	2.000 mg
   ≥ 6,2	1.000 mg	1.500 mg

   Maximaal 1000 mg (=20 ml) per keer en per week

2. Toediening Ferinjectampullen:
   • Onverdund: doses van 200-500 mg ijzer, 100 mg/min; doses van 500-1000 mg toedienen gedurende 15 minuten.
   • Druppelinfuus opgelost in NaCl 0,9% (maximale verdunning 25× (m.a.w. minimaal 2 mg/ml).
   • Farmaceutisch Kompas schrijft voor dat – ondanks het kleine risico op allergische reacties – toch een observatie van 30 minuten ná injectie nodig is.

Literatuurlijst

1. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014;371:1324-31
2. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood. 2010 Dec 2;116(23):4754-61.
3. Hershko C, Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron deficiency anemia. Blood. 2014;123:326-33