Megaloblastaire anemie (tekort vitamine B12 en foliumzuur)

Diagnose

Megaloblastaire anemie is de vorm van macrocytaire anemie die veroorzaakt is door deficiëntie van vit B12 en/of foliumzuur. Bij geïsoleerde deficiëntie (i.e. zonder gelijktijdig ijzertekort) is het MCV > 110 fl; een MVC > 130 is praktisch bewijzend voor megaloblastaire anemie. De diagnose wordt bevestigd door spiegelmeting van deze vitaminen.

Problemen bij de diagnose kunnen optreden:

• bij gelijktijdig ijzergebrek, omdat het MCV dan minder sterk gestegen is;
• wanneer de spiegels van vit B12 of foliumzuur niet verlaagd zijn, omdat een patiënt al behandeld (een goede maaltijd!) is of een bloedtransfusie gekregen heeft;
• wanneer de spiegels vals verlaagd zijn, t.g.v. zwangerschap of alcohol.

In deze situaties kan een stijging van methylmalonzuur in serum of urine een deficiëntie van vit B12, of van homocysteïne in serum, een deficiëntie van vit B12 of foliumzuur bewijzen. Beide stoffen cumuleren als hun metabolisering verstoord is.

Vroeger was de Schillingtest standaard om na te gaan in hoeverre er een resorptieprobleem voor vit B12 was en in hoeverre dit veroorzaakt werd door een tekort aan intrinsic factor (IF). Na een orale dosis vit B12 werd de 24-uurs excretie in de urine gemeten, met en zonder IF. De test is echter verlaten, mede omdat IF niet meer geleverd wordt.

Als de diagnose gesteld is, moet ook de oorzaak worden achterhaald. Dit is vooral belangrijk als de patiënt neurologische stoornissen heeft.

Etiologie

1. Tekort vit B12: treedt pas op als na jaren de leverreserves zijn uitgeput
   • onvoldoende opname in voeding bij veganisme
   • tekort aan IF bij pathologie van de maag
     • pernicieuze anemie, i.e. antistoffen tegen pariëtale cellen
     • gastrectomie
   • resorptiestoornis bij pathologie terminale ileum
     • resectie terminale ileum
     • M Crohn e.a. infiltratieve aandoeningen
   • andere vormen van resorptiestoornissen
     • pancreasinsufficiëntie
     • bacteriële overgroei/vissenlintworm
   • medicamenten: omeprazol, metformine
   • zeer zeldzaam: erfelijke deficiëntie transcobalamine II
2. Tekort foliumzuur: kan snel optreden
   • ondervoeding, alcoholisme, eten te lang koken
   • malabsorptie
     • spruw
     • IBD
     • short bowel syndroom
   • medicamenten
     • anti-epileptica
     • methotrexaat
     • trimethoprim
   • verhoogde behoefte
     • zwangerschap en lactatie
     • hemolyse (ongeacht de oorzaak)

Kenmerken/onderzoek

• bloedbeeld: soms zeer laag Hb, met ook leuko- en trombocytopenie; macrocytose met afwijkende RBC, met soms kernfragmenten en (zeer zelden) Cabotse ringen, hypersegmentatie van de neutrofielen
• LDH en (indirecte) bilirubine: verhoogd t.g.v. lichte hemolyse
• reticulocyten: laag (i.t.t. hemolyse door andere oorzaak)
• spiegel vit B12 en foliumzuur
• methylmalonzuur en homocysteïne
• leverfuncties, K, SeFe en TYBC
• beenmergaspiraat
  • typisch morfologisch beeld met afwijkingen in alle reeksen: hypercellulaire hematopoëse van vooral de erytropoëse, met o.a. nootmuskaatpatroon (Eng. “checkerboard”) en in de witte reeks o.a. reuzenstaven
  • beenmerg laat formeel niet toe te differentiëren maar bij vit B12-tekort lijken de afwijkingen in de rode reeks op de voorgrond te staan en bij foliumzuurtekort vaak de afwijkingen in de myeloïdereeks
  • DD MDS, acute leukemie: soms wordt (met name door de patholoog als deze een biopt heeft gekregen) bij een klassieke perniciosa abusievelijk de diagnose erytroleukemie gesteld!
• antistoffen tegen IF en tegen pariëtale cellen van de maag
• evt. gastroscopie met biopsie
• beeldvorming dunne darm (contrastfoto’s of CT)
• consult neuroloog

Neurologische verschijnselen

Specifiek voor vit B12-deficiëntie zijn sensibele en motorische afwijkingen, alsook dementie. Als ze niet behandeld worden, kunnen ze irreversibel worden. Tijdige herkenning en adequate behandeling zijn dus extreem belangrijk. Toedienen van foliumzuur bij vit B12-tekort kan de hematologische afwijkingen gedeeltelijk corrigeren, maar leidt tot verergering van de neurologische afwijkingen. Ook bij mengdeficiënties moet gestart worden met suppletie van vit B12, vooraleer foliumzuur te geven.

Behandeling

• substitutie vit B12: hydroxycobalamine 1000 µg i.m., dagelijks gedurende 1 week, dan wekelijks gedurende 1 maand, daarna 3-maandelijks levenslang
• substitutie foliumzuur: 5 mg/d p.o., minstens gedurende 1 maand, afhankelijk van de respons en van reversibiliteit van de oorzaak van de deficiëntie

PM1: effect is meetbaar aan reticulocytenstijging die binnen 4 dagen moet optreden.
PM2: respons kan dramatisch zijn, zelfs leidend tot acuut ernstige hypokaliëmie en – op iets langere termijn – ijzertekort. Daarom eerste dagen dagelijks controle elektrolyten nodig. Nadien ijzer controleren en zo nodig suppleren.
PM3: bij twijfel over diagnose wordt soms proeftherapie gegeven met lage dosis van vit B12 of foliumzuur. Aan de hand van de reticulocytenrespons kan de diagnose dan met meer zekerheid gesteld worden, wat duidelijke richtlijnen inhoudt voor verdere analyse, duur van de therapie, … Anderzijds zijn beide middelen heel goedkoop en gemakkelijk toe te dienen, en moet men bedacht blijven op neurologische complicaties bij onderbehandeling.