Primair CZS-lymfoom

Epidemiologie

Van de cerebrale tumoren is 4% lymfoom. Primair centraal zenuwstelsel (CZS)-lymfoom maakt 1% uit van de NHL’s en komt voor bij 4 op de 1.000.000 personen per jaar. Predisponerende factor is immunodeficiëntie; HIV dan wel door therapie. PCNSL komt ook voor bij immunocompetente patiënten.

PCNSL-localisaties

• Cerebraal; in immunocompetente patiënt bij 50-70% solitair
• Leptomeningeaal
• Intra-oculair (soms als 1^e presentatie)
• Intraduraal; ruggemerg
• Neurolymphomatose

Work-up

• Anamnese, lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek; bloedbeeld, nierfunctie, levertesten, LDH, albumine, calcium, fosfaat
• Serologie: HIV, hepatitis B
• MRI met contrast van brein en eventueel ook de wervelkolom
• (PET)CT hals, thorax, abdomen (occult systemisch lymfoom bij 8% [1])
• Echo van de testis
• Beenmergonderzoek
• Lumbaal punctie met flowcytometrie (30% positieve liquor)
• Evaluatie cognitieve functies; MMSE
• Oogarts; 15-25% van de patiënten met CZS-lymfoom heeft oculaire betrokkenheid (corpus vitreum, choroid, retina), 38% heeft geen symptomen (2)

Behandeling

Zo mogelijk worden patiënten geïncludeerd in de HOVON 105 trial (zie schema hieronder). In deze studie wordt gekeken naar de waarde van toevoeging van rituximab aan het chemotherapieschema. Patiënten die niet in de studie kunnen of willen participeren worden behandeld volgens de standaard arm van de studie (zonder rituximab).

Het behandelschema is geënt op het MBVP-schema van de EORTC (3), aangevuld met High-dose ARA-C consolidatie (Ferreri [4]). Radiotherapieconsolidatie voor responderende patiënten wordt achterwege gelaten bij oudere patiënten gezien de langetermijnneurotoxiciteit van radiotherapie bij patiënten > 60 jaar.

Behandelingsschema (zie ook bij Trials)

Figuur 1. Formele neurologische evaluatie en MRI na 2-MBVP kuren, na ARA-C en na radiotherapie (jonge patiënten)

NB Als er geen meningeale betrokkenheid is, wordt er geen intrathecale profylaxe meer gegeven. Is er wel meningeale betrokkenheid, dan wordt pas na de 1^e MBVP-kuur, indien de liquor nog steeds positief is, gestart met intrathecale therapie.

Recidief primair CZS lymfoom

Er zijn drie opties denkbaar:

1. De meest voorkomende situatie zal een patiënt zijn in slechte (neurologische) conditie die kortdurend gebaat kan zijn bij dexamethason en eventueel aanvullende radiotherapie.
2. Een iets betere patiënt kan baat hebben bij een (palliatief) schema met rituximab en temozolomide (en afhankelijk van de symptomatologie met extra dexamethason) (5): eerst 1-2 kuren van 28 dagen, bestaande uit rituximab 750 (!) mg/m² dag 1, 8, 15 en 28; temozolomide 100-200 mg/m², dag 1-7 en dag 15-21. Als na 1-2 kuren een respons is opgetreden met acceptabele toxiciteit, dan doorgaan met alleen temozolomide dag 1-5 in een cyclus van 28 dagen. De belangrijkste toxiciteit is trombocytopenie en leukocytopenie.
3. De zeer uitzonderlijke jonge patiënt bij wie ‘alles uit de kast gehaald wordt’ zou in aanmerking kunnen komen voor een salvage regime gevolgd door autologe stamceltransplantatie. Salvage bestaat uit 2 CYVE-kuren (cyclofosfamide, hoge dosis cytarabine en etoposide), gevolgd door autologe stamceltransplantatie na conditionering met het TBC schema (thiotepa, busulfan en cyclofosfamide). Soussain et al. (6) beschrijven de resultaten van 43 patiënten die refractair waren of een recidief hadden van een PCNSL. Na salvage chemotherapie met CYVE werden patiënten autoloog getransplanteerd. De geschatte 2-jaarsoverleving was 45% voor de hele groep en 69% voor de 27 patiënten die daadwerkelijk getransplanteerd werden. De 2-jaars PFS was 43% voor alle patiënten en 58% voor de getransplanteerde subgroep.

Literatuurlijst

1. Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, Gospodarowicz M, Pulczynski EJ, Zucca E, Smith JR, Korfel A, Soussain C, DeAngelis LM, Neuwelt EA, O’Neill BP, Thiel E, Shenkier T, Graus F, van den Bent M, Seymour JF, Poortmans P, Armitage JO, Cavalli F. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group. J Clin Oncol 2005; 23(22): 5034-43.
2. Gavrilovic IT, Hormigo A, Yahalom J, DeAngelis LM, Abrey LE. Long-Term Follow-Up of High-Dose Methotrexate-Based Therapy With and Without Whole Brain Irradiation for Newly Diagnosed Primary CNS Lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24(28):4570-4.
3. Poortmans PM, Kluin-Nelemans HC, Haaxma-Reiche H. High-Dose Methotrexate-Based Chemotherapy Followed by Consolidating Radiotherapy in Non–AIDS-Related Primary Central Nervous System Lymphoma EORTC Cancer Lymphoma Group Phase II Trial. J Clin Oncol 2003; 21:4483-4488.
4. AJM Ferreri, M Reni, M Foppoli, on behalf of the International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. Lancet 2009; 374: 1512–1520.
5. Enting RH, Demopoulos A, DeAngelis LM, Abrey LE. Salvage therapy for primary CNS lymphoma with a combination of rituximab and temozolomide. Neurology 2004;63(5):901-903.
6. Soussain C, Hoang-Xuan K, Taillandier L et al. Intensive Chemotherapy Followed by Hematopoietic Stem-Cell Rescue for Refractory and Recurrent Primary CNS and Intraocular Lymphoma: Societe Francaise de Greffe de Moelle Osseuse-Therapie Cellulaire. J Clin Oncol 2008;28:2512-2518.