Home > Benigne hematologie > Trombopenie > Trombocytopenie en ITP

Trombocytopenie en ITP

Trombocytopenie bij poliklinische patiënt

Trombocytopenie en ITP figuur 1

Trombocytopenie en ITP figuur 2

Afkortingen

  • MAHA: microangiopathische hemolytische anemie
  • EBV: Epstein Barr virus
  • HIV: human immunodeficiency virus
  • DIS: diffuse intravasale stolling
  • TTP/HUS: trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom
  • ITP: idiopatische trombocytopenische purpura
  • CLL: chronische lymfatische leukemie
  • NHL: non-Hodgkin lymfoom
  • SLE: systemic lupus erythematodes
  • MDS: myelodysplastisch syndroom
  • HELLP: hemolysis elevated liver enzymes low platelets
  • VWD: Von Willebrand disease
  • HIT: heparin-induced trombocytopenia

Immuun Trombopenie (ITP)

Epidemiologie
De incidentie van ITP is ongeveer 3,3/100.000. De ziekte komt vaker voor bij jonge vrouwen, maar is vanaf de leeftijd van 65 jaar evenredig verdeeld over mannen en vrouwen. Secundaire ITP, met aantoonbaar onderliggend lijden omvat 18-20% van de nieuw gediagnosticeerde ITP.

Klinisch beeld en diagnostiek van ITP in de nieuw gediagnosticeerde fase

De eerste presentatie van acute ITP kan divers zijn. Patiënten kunnen zich melden met petechiën, hematomen of tandvleesbloedingen, met meer ernstige slijmvliesbloedingen of zelfs een ernstige gastro-intestinale bloeding of hersenbloeding. Het laboratoriumonderzoek laat enkel een verlaagd trombocytenaantal zien. Overig laboratoriumonderzoek toont geen tot weinig andere afwijkingen. Indien toch andere laboratoriumafwijkingen worden gevonden, moet een andere diagnose overwogen worden. Uitlokkende factoren zijn een doorgemaakte (bacteriële of virale) infectie en andere auto-immuunziekten (in 8,7% van de gevallen), maar meestal treedt ITP spontaan op.

De diagnose primaire ITP wordt gesteld door het uitsluiten van andere oorzaken en derhalve dient bij verdenking op ITP uitgebreid onderzoek ingezet te worden.

Anamnese

  • De ernst, duur en type (huid, slijmvliezen) van de bloedingen dient uitgevraagd te worden evenals het optreden van nabloedingen na o.a. ingrepen.
  • Ook moet er gelet worden op verschijnselen die kunnen duiden op een secundaire trombocytopenie, zoals virusinfecties of systeemziektes.
  • Bij de voorgeschiedenis moet er gevraagd worden naar trombo-embolieën, abortus, intra-uteriene vruchtdood en bloedtransfusies.
  • Informeer naar zwangerschap(swens), medicatie, comorbiditeit en levensstijl.

Ga na, eventueel via de huisarts, of er ooit een normaal trombocytengetal gemeten is en of bij familieleden ooit een trombocytopenie geconstateerd is.

Lichamelijk onderzoek

  • Type en ernst van bloedingen (huid, slijmvliezen), graderen van deze bloedingen (WHO graad I – IV)
  • Lever- en miltgrootte, lymfadenopathie
  • Op indicatie: neurologisch onderzoek, fundoscopie

WHO bleeding scale:
Grade 0: no bleeding
Grade 1: petechial bleeding
Grade 2: mild blood loss (clinically significant)
Grade 3: gross blood loss, requires transfusion
Grade 4: debilitating blood loss, retinal or cerebral associated with fatality

Laboratoriumonderzoek

Tabel 1: Laboratoriumonderzoek bij diagnose ITP
Standaard onderzoek
  • ABO en Rhesus (D) bloedgroep
  • Bloedbeeld: Hb met indices, reticulocyten, leukocyten en differentiatie, trombocytenaantal
  • Perifere bloeduitstrijk: microscopische differentiatie, trombocyten-aggregaten
    (uitsluiten pseudotrombocytopenie, grey platelets, fragmentocyten/schistocyten, hypersegmentatie, leukocyten inclusie lichaampjes (MYH9-gerelateerde ziekte))
  • Routine labonderzoek met PT en aPTT, eiwitspectrum en bij hemolyse: directe antiglobulinetest (DAT)
  • Immunoglobuline spiegels (IgA, IgG, IgM) om Common Variable Immunodeficiency (CVID) en IgA-deficiëntie uit te sluiten (alleen bij kinderen; bij volwassenen volstaat eiwitspectrum);
  • HIV en HCV serologie, onafhankelijk van risicoprofiel of achtergrond
  • Zwangerschapstest
  • Helicobacter Pyloritest (ademtest of antigeentest in feces), serologie is minder gevoelig
Onderzoek op indicatie
  • Auto-antistoffen tegen trombocyten*
  • TPO-level#
  • HIT: antilichamen tegen heparine/plaatjesfactor 4
  • Anticardiolipine antistoffen, Lupus anticoagulansonderzoek: bepaling anti-cardiolipine en anti-b2-GPI met een herhaling na 3 maanden
  • Vitamine B12, foliumzuur
  • CMV, EBV serologie
  • Ziekte van Von Willebrand type IIB: ristocetine-geïnduceerde plaatjesaggregatie (RIPA),
  • TSH en thyroid peroxidase antistoffen
  • Beenmergonderzoek is, onafhankelijk van de leeftijd, niet geïndiceerd bij patiënten die zich presenteren met een typisch beeld van ITP. Indien er wel beenmergonderzoek wordt gedaan, verdient het de aanbeveling ook een beenmergbiopsie te verrichten. MDS moet met name bij de oudere patiënt uitgesloten worden.

* De directe MAIPA assay om auto-antistoffen tegen trombocyten aan te tonen werd eerder als niet specifiek genoeg aangeduid door de ITP-werkgroep (9). Echter, dankzij de aanpassingen aan deze methode over de afgelopen jaren, heeft de MAIPA-assay nu een sensitiviteit van 78-80% en een specificiteit van meer dan 95% (6). De auto-antistoffen-detectietest kan als ‘rule in’ test voor ITP gebruikt worden. De test kan de diagnose ITP bevestigen, maar kan niet gebruikt worden om de diagnose te ontkrachten. Immers 20% van de patiënten met ITP zal een negatieve test hebben; bij deze patiënten speelt cellulaire immuniteit mogelijk een grote rol in het pathofysiologische mechanisme van ITP.

# Bij ITP wordt over het algemeen een normale TPO-spiegel gevonden. Een verhoogde TPO-spiegel wijst op een trombocyten aanmaakstoornis.

Differentiaaldiagnose

Tabel 2: Differentiaaldiagnose trombocytopenie
Pseudo-trombocytopenie Toegenomen afbraak of verbruik
Congenitale afwijkingen met reuzentrombocyten Anti-fosfolipiden syndroom
EDTA Diffuse intravasale stolling
Medicamenteus Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS)
Heparine-geïnduceerde trombopenie (HIT)
Verminderde aanmaak Hypersplenisme
Erfelijke trombocytopenie (Bernard-Soulier, Gray platelet syndroom) Medicamenteus
Folaat- of vitamine B12-deficiëntie Parasitaire infectie: malaria
Hypo- of hyperthyreoïdie Post-transfusie purpura
Lymfoproliferatieve aandoeningen met beenmerginfiltratie Systemische auto-immuunaandoening
Medicamenteus of toxisch Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
Myelodysplastisch syndroom Virusinfectie: HIV, HCV, CMV, EBV, rubella, Dengue
Ziekte van Von Willebrand type IIb

Behandelindicatie

Over het algemeen is er sprake van een behandelindicatie:

  • bij trombocyten < 30 × 109/l;
  • bij > 30 < 50 × 109/l trombocyten in combinatie met bloedingen > graad I en/of comorbiditeit (ulcuslijden, antistollingsindicatie).

In alle gevallen: ernstige bloedingen, bloeding in vitale organen, acute bloedingen, pre-operatieve ingreep zie ook: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/bloedtran[…]

Criteria voor respons

Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeld

De criteria voor respons op een behandeling zijn geclassificeerd volgens Rodeghiero et al.:

Tabel 3. Criteria voor respons op behandeling
Respons Trombocytenaantal
Geen respons (NR) < 30 × 109/l of minder dan verdubbeling vanaf baseline of bij optreden bloeding
Respons (R) > 30 × 109/l en tenminste verdubbeling van baseline en geen bloeding
Complete respons (CR) > 100 × 109/l en geen bloeding
Recidief na CR of R Vanaf CR: < 100 × 109/l of bij optreden bloeding
Vanaf R: < 30 × 109/l of minder dan verdubbeling vanaf baseline of bij optreden bloeding

Eerste lijn

  • Overweeg dexamethason 40 mg dag 1-4 als eerstelijnstherapie bij nieuw gediagnosticeerde ITP; geef een 2e cyclus na 10 dagen bij uitblijven van een respons.
  • Overweeg prednison 1 mg/kg dag 1-21, gevolgd door een afbouwschema, als eerstelijnstherapie bij nieuw gediagnosticeerde ITP in patiënten bij wie verwacht wordt intolerant te zijn voor dexamethason. Probeer prednison in maximaal 6 weken af te bouwen.

Spoedgevallen

  • Geef bij ernstige bloedingen IVIG 1 g/kg × 1-2 dagen gecombineerd met 40 mg dexamethason gedurende 4 dagen of 1000 mg methylprednisolon IV/dag, gedurende 1-3 dagen.
  • Geef een trombocytentransfusie bij de acute therapie (IVIG + corticosteroïden) bij vitale bloedingen (graad IV cerebraal/fundus).
  • IVIG is geïndiceerd als acute interventie bij ernstige bloedingen, voor (chirurgische) ingrepen en als eerstelijnstherapie bij acute ITP bij een recente of actieve EBV-, CMV-, rubella-, varicella- of HIV-infectie.
  • Indien geen of onvoldoende resultaat en ernstige bloeding recombinant FVIIa overwegen (NovoSeven 90 μg/kg/IV) te geven.
Trombocytopenie en ITP figuur 4

Figuur 2: Stroomdiagram eerstelijnsbehandeling

Tweede lijn

  • Overweeg TPO-RA of rituximab als tweedelijnsbehandeling.
  • Bij start TPO-RA overweeg inclusie in de STIP studie, waarbij 1 jaar lang romiplostim wordt gegeven en daarna wordt afgebouwd en gestopt. Het doel is een medicatievrije remissie te bereiken (PI: Martin Schipperus, m.r.schipperus@umcg.nl, 050-3610174).
  • Inclusiecriteria:
    • primaire ITP (> 3 maand na diagnose)
    • 18 jaar of ouder
    • indicatie voor tweedelijnsbehandeling
  • Exclusiecriteria:
    • splenectomie in voorgeschiedenis
    • secundaire ITP
    • zwanger of actieve kinderwens tijdens studieperiode
    • andere hematologische aandoening of beenmergaandoening
    • andere bloedingsziekte
    • levercirrose (Child Pugh > 7)
    • eerder langer TPO-RA gebruik (> 3 maanden aansluitend)
  • Dosering rituximab: (4× 375 mg/m2) eventueel in combinatie met dexamethason (3 × 4 dagen 28 mg/m2 (max. 40 mg) à 2 weken 2 à 3 ×).
  • Schrijf romiplostim of eltrombopag voor op basis van persoonlijke voorkeur of die van de patiënt. De effectiviteit en veiligheid van deze twee middelen zijn vergelijkbaar.
  • Overweeg bij het falen van een van twee TPO-RA’s te switchen naar de andere TPO-RA. In kleine case-series wordt een respons gezien van meer dan 50%.

TPO-RA doseerschemata:

  • Romiplostim (bijsluiter tekst): 1 μg/kg/week te verhogen met 1 μg/kg/week tot trombocyten ≥ 50 × 109/l
    • Praktijk:
      • start 3 μg/kg/week routinematig
      • start 5 μg/kg/week bij diepe trombopenie (< 10 × 109/l)
      • start 10 μg/kg/week bij diepe trombopenie en ernstige bloedingen
      • stop NIET bij trombocyten > 400 × 109/l: maar 1/3 of 2/3 dosisreductie!
  • Eltrombopag:
    • start 50 mg/dag, bij Aziaten 25 mg/dag
    • maximale dosering 75 mg/dag
    • overweeg “Alternative Intermittent (AI)” dosering:
    • 1 – 5 maal per week (halfwaardetijd: 26 – 35h).

Derde lijn

  • Splenectomie, echter niet binnen 12 maanden na diagnose
  • TPO-RA in combinatie met lage dosis (bijv. 20 mg) prednison of azathioprine 100 – 150 mg of mycofenolaatmofetil (CellCept): 2 à 3 dd 1000 mg
  • Danazol 10 – 15 mg/kg in combinatie met azathioprine 2 mg/kg of
  • Cyclosporine 3 – 5 mg/kg/d in 2 doses of
  • Mycofenolaatmofetil (CellCept) 1 – 3 gram /d of
  • Combinatie van azathioprine, mycofenolaatmofetil en cyclosporine
Trombocytopenie en ITP figuur 3

Figuur 3: Stroomschema tweede- en derdelijnsbehandeling

Antibiotica profylaxe en vaccinaties bij splenectomie: LCI-richtlijn Preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie of zie https://adult.swabid.nl/en/node/8822.

Zwangerschapstrombocytopenie

Trombocytopenie die in de zwangerschap optreedt, zonder aanwijzingen voor de andere hiergenoemde ziektebeelden. Trombocyten per definitie > 70 × 109/l. Beleid is expectatief. Na de zwangerschap moet trombocytopenie < 2 maanden verdwenen zijn anders toch verdenking op ITP. In navelstrengbloed trombocyten van kind bepalen. Bij twijfel eventueel auto-antistoffen tegen trombocyten bepalen (indien positief dan is het een ITP).

ITP in de zwangerschap

Beleid: in de zwangerschap streven naar trombocyten > 30 × 109/l, tegen bevallingsdatum naar trombocyten > 50 × 109/l, bij epidurale anesthesie 80 × 109/l met behulp van IVIG, totaal 2 gram/kg/IV in 2 dagen (1 gram/kg (gewicht van voor zwangerschap) per dag), inlooptijd 3-4 uur. In verband met bijwerkingen (diabetes, gewichtstoename, toename ontkalking, hypertensie) is prednisolon tweede keus. Indien splenectomie nodig, in 2e trimester. Bevalling: vaginaal, tenzij bij eerdere zwangerschap ernstige perinatale bloeding bij kind, dan eventueel sectio caesarea; in elk geval geen kunstverlossing. Na bevalling in navelstreng en daarna dagelijks veneus bij kind trombocyten tellen (kans op trombocytopenie ongeveer 12%, nadir na 4 dagen, kan tot een week na de geboorte).
NB Schedelhuidprik voor telling trombocyten bij het kind wordt tegenwoordig niet meer verricht, omdat dit een onbetrouwbare methode is (vaak vals-normale uitslag).

Differentiaaldiagnose trombocytopenie in de zwangerschap

  • Zwangerschapstrombocytopenie
  • Pre-eclampsie; HELLP syndroom
  • TTP/HUS
  • DIS
  • AFLP (acute fatty liver of pregnancy)
  • Geneesmiddel-geïnduceerde trombocytopenie (cocaïne)
  • SLE
  • HIV; HCV
  • Type IIb VWD

Heparine-geïnduceerde trombocytopenie

HIT is een klinische diagnose, maar vereist altijd bevestiging in het lab. Patiënten met HIT hebben een sterk verhoogd risico op zowel veneuze als arteriële trombose. Er is geen verhoogd bloedingsrisico. Een sterke verdenking ontstaat indien 5-10 dagen na start van heparine, het trombocytenaantal daalt tot onder 100 × 109/l of ten opzichte van uitgangswaarde > 50% is afgenomen, al of niet in combinatie met trombose. Bevestiging kan gezocht worden middels het aantonen van de antistof gericht tegen het heparine-plaatjesfactor 4-complex met behulp van een ELISA-techniek (anti-PF4-leptine). Veel patiënten kunnen postoperatief of op een intensive care een trombocytopenie ontwikkelen (tot 40%), terwijl nog geen 1% van hen een HIT heeft. Om de kans op een HIT beter te kunnen voorspellen zijn er scoringssystemen ontwikkeld (zie tabel); een meer recente – doch nog niet prospectief geëvalueerde – is de HEP (HIT Expert Probability) score van Cuker et al.

Tabel 4. Scoringssysteem voor HIT: de 4 T’s (Warkentin)
4 T’s 2 punten 1 punt 0 punten
Trombocytopenie Daling trombocyten > 50%; laagste aantal ≥ 20 Daling trombocyten 30-50%; laagste aantal 10 – 19 Daling trombocyten < 30%; laagste waarde < 10
Tijd waarop trombocyten dalen 5 – 10 dagen na start heparine of ≤ 1 dag bij eerder gebruik heparine (laatste 30 dagen) Optreden > 10 dagen na start heparine of daling ≤ 1 dag na eerder gebruik heparine (laatste 31-100 dagen) Trombocyten daling < 4 dagen na start heparine, zonder eerder gebruik ervan
Trombose Nieuwe trombose; huidnecrose of acute systemische reactie na i.v. toediening van ongefractioneerde heparine Progressieve of recidiverende trombose; niet-necrotiserende huidlaesies; verdenking op trombose, niet bewezen Geen
Trombocytopenie, andere oorzaak Niet aanwezig Mogelijk aanwezig Zeker aanwezig

Klinisch diagnose HIT

Grote kans op een HIT: 6-8 punten, intermediaire kans op een HIT: 4-5, kleine kans op een HIT: ≤ 3 punten.

Vervangende antistolling bij HIT

Vanwege het tromboserisico heeft elke patiënt met (verdenking op) HIT een indicatie voor antistolling. Vitamine K-antagonisten zijn gecontra-indiceerd tot het trombocytenaantal zich hersteld heeft boven de 150. Zowel danaparoid als argatroban zijn geregistreerd voor HIT. Vanwege de i.v. toediening en goede mogelijkheid tot monitoren heeft argatroban de voorkeur bij zieke patiënten. Danaparoid is niet altijd leverbaar. Fondaparinux is niet geregistreerd voor HIT, maar er komen steeds meer aanwijzingen dat dit ook een goede keuze is.

  • Danaparoide (Orgaran, 1250 aXa-E/ml; ampul of wegwerpspuit van 0.6 ml). AT afhankelijke Xa-remmer; geen effect op stollingstijden; T1/2 (plasma anti-Xa-activiteit): 25 uur; voornamelijk renale klaring.
    • Doseren op geleide anti-Xa-meting bij nier- en leverfunctiestoornissen; zie ook FK
    • Preventie DVT bij acute HIT: ≤ 90 kg: 750E 2 dd s.c., 7-10 dagen. > 90 kg 1250E 2 dd s.c., 7-10 dagen
    • Preventie bij HIT > 3 mnd voor opname: 2 dd 750E s.c., 7-10 dagen
    • Behandeling TE bij acute HIT < 5 dg aanwezig: bolus: < 55 kg: 1250E i.v., > 90 kg 3750E i.v.; daarna: 4 uur 400E/u, 4 uur 300E/u, 5-7 dg 150-200E/u; na 2-3 dg orale anticoagulantia starten of 2 dd 750E s.c.
    • Behandeling TE bij acute HIT ≥ 5 dg aanwezig: bolus: 1250E, daarna 750E 2dd s.c. bij ≤ 90 kg, 1250E 2dd s.c. bij > 90 kg.
    • Behandeling TE bij HIT > 3 mnd geleden: bolus 2000E, daarna 750E 2dd s.c. bij ≤ 90 kg; > 90 kg: +10%, gew. < 55 kg: -10%
  • Fondaparinux (Arixtra, 5 mg/ml, wws 0,3 en 0,5 ml): AT afhankelijke Xa-remmer; geen effect op stollingstijden; T1/2 (plasma anti-Xa-activiteit): 17 uur (jong), 21 uur (oud), 29 uur (creat klaring 30-50 ml/min), 72 uur (creat klaring < 30 ml/min)
    • Dosering op basis anti-Xa-meting bij nierfunctiestoornis
    • Gewicht 50 – 100 kg: 7,5 mg, 1 dd, s.c.
    • Gewicht < 50 kg: 5,0 mg, 1 dd, s.c.
    • Gewicht > 100 kg: 10 mg, 1 dd, s.c.
  • Argatroban (Arganova, 100 mg/ml, flacon van 2,5 ml): Directe trombineremmer. Verlengt APTT, PT en INR. T1/2: 50 min, bij leverfunctiestoornissen langer, klaring hepatobiliair.
    • Doseren op basis APTT, streven naar verlenging van de uitgangswaarde 1,5 – 3×, maar niet langer dan 100 sec; APTT 2 uur na start infusie meten, daarna 1 dd. Dosering volwassene: concentraat verdunnen tot 1 mg/ml, startdosering 2 µg/kg/min. Zie voor dosisreductie bij leverfunctiestoornissen (Child-Pugh score 7-9 het farmacotherapeutisch kompas)

Kanttekeningen

Voor geen van de middelen is een antidotum aanwezig; na staken van de argatroban-infusie zijn de stollingstijden binnen 2-4 uur op uitgangswaarde.

Trombocytopenie op intensive care

Incidentie trombocytopenie op intensive cares is 20-45%. De kans op een spontane bloeding bij een trombocytenaantal > 10 × 109/l is zeer laag.

Massaal verbruik van trombocyten

  • Stolselvorming als reactie op massale bloeding. Bij deze patiënten speelt verdunning door massale transfusie mede een rol
  • Diffuse intravasale stolling
  • Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)
  • Hemolyse, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP) syndroom bij zwangeren

Afbraak van trombocyten

  • Immuun trombocytopenische purpura (ITP)
  • Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT)

Afgenomen productie van trombocyten

  • Beschadiging van het beenmerg door toxische stoffen als chemotherapie
  • Voorbijgaande virale infecties als de bof, rode hond, waterpokken
  • Chronische infecties als HCV en HIV
  • Acute infecties door Parvovirus en CMV
  • Alcoholabusus met of zonder foliumzuur- en/of vitamine B12-deficiëntie

Sequestratie van trombocyten in vergrote milt

Normaal zitten 30% van alle aanwezige trombocyten in de milt; dit kan oplopen tot 90% bij splenomegalie door:

  • cirrhose
  • portale hypertensie
  • polycythemia vera
  • infectie
  • hartfalen

Deze vorm van trombocytopenie leidt zelden tot bloedingsneiging; tijdens bloeding worden de meeste trombocyten uit de milt gemobiliseerd.

Frequent voorkomende oorzaken van trombocytopenie op de intensive care

  • Geneesmiddelen
    • Cotrimoxazol, piperacilline, vancomycine, linezolid, ranitidine, phenytoine, quinine. Zie voor uitgebreide database: www.ouhsc.edu/platelets
  • Sepsis
    • Zowel verminderde aanmaak en verbruik (DIS) als hemofagocytose kunnen een rol spelen
  • Therapeutische hypothermie

Literatuurlijst

  1. Kelton, J.G., Warner, M. Approach to the patient with thrombocytopenia. In: Ginsberg, J., Kerron, C., Hirsch. J. Critical decisions in thrombosis and hemostasis. B.C. Dekker inc. Hamilton. London. 1998: 338-348.
  2. https://hematologienederland.nl/wp-content/uploads/2020/09/Richtlijn-ITP-versie-28-09-met-supplement-MET-toevoeging-van-exclusie-bij-PICOs-def.pdf
  3. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):2386-2393.
  4. Arai Y. et al, Efficacy of Dexamethasone for Acute Primary Immune Thrombocytopenia Compared to Prednisolon: A Systematic Review and Meta-analysis. TH Open. 2017;1(2):e73-e81.
  5. Cindy Neunert, Deirdra R. Terrell, Donald M. Arnold, George Buchanan, Douglas B. Cines, Nichola Cooper, Adam Cuker, Jenny M. Despotovic, James N. George, Rachael F. Grace, Thomas Kühne, David J. Kuter, Wendy Lim, Keith R. McCrae, Barbara Pruitt, Hayley Shimanek, Sara K. Vesely; American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019; 3 (23): 3829–3866
  6. Provan et al, Updated International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia, Blood, 2019, 3:22; 3780- 3817
  7. Porcelijn L, Huiskes E, Oldert G, Schipperus M, Zwaginga JJ, de Haas M. Detection of platelet autoantibodies to identify immune thrombocytopenia: state of the art. Br J Haematol. 2018;182(3):423-426.
  8. Hanny Al-Samkari and David Kuter, Optimal use of trombopoietin receptor agonists in immune trombocytopenia, Therapeutic Advances in Hematology, 2019, 1-10
  9. Kojouri K, Vesely SK, et al. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood. 2004 Nov 1;104(9):2623-34. Epub 2004 Jun 24.
  10. Wu Z, Zhou J and Pankaj P. Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenia (ITP) patients with platelet counts lower than 1 x 109/l. Int J Hematol 2011; 94: 533-538.
  11. Godeau B, Porcher R, Fain O, et al. Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of prospective multicenter phase 2 study. Blood. 2008;112(4):999-1004.
  12. Boruchov DM, Gururangan S, Driscoll MC and Bussel JB. Multiagent induction and maintenance therapy for patients with refractory immune thrombocytopenic purpura (ITP). Blood 2007; 110: 3526-3531.
  13. Emilia G, Morselli M, Luppi M.wt al. Long-term salvage therapy with cyclosporin A in refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2002; 99: 1482-85.
  14. Kotb R, Pinganaud C, Trichet C et al. Efficacy of mycophenolate mofetil in adult refractory auto-immune cytopenias: a single center preliminary study. Eur j Haematol 2005; 75: 60-64.
  15. Arnold DM, Nazi I, Santos A et al. Combination immunosuppressant therapy for patients with chronic refractory immune thrombocytopenic purpura. Blood 2010; 115: 29-31.
  16. Cheng G, Saleh MN, Marcher C et al. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6 month, randomized, phase 3 study. Lancet 2011; 377: 393-402.
  17. Stavrou E and McCrae KR. Immune thrombocytopenia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 2009; 23: 1299-1316.
  18. Lo Gk, Juhl D, Warkentin TE et al. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4: 759-65.
  19. Cuker A, Arepally G, Crowther MA et al. The HIT Expert Probability (HEP) score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost 2010; 8: 2642-2650.
  20. Cuker A and Cines DB. How I treat heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Blood 2012.
  21. Warkentin TE, Pai M, Sheppard JI et al. Fondaparinux treatment of acute heparin-induced thrombocytopenia confirmed by the serotonin-release assay: a 30 month, 16 patient series. J Thromb Haemost 2011; 9: 2389-2396.
  22. Wang HL, Aguilera C, Knopf KB et al. Thrombocytopenia in the intensive care unit. J Intens Care Med 2012.

Deze print is 24 uur geldig na het aanmaken. Aangemaakt op: 29-5-2024, 19:36