Late complicaties als gevolg van chemotherapie of radiotherapie

Dit is tot op heden een onbegrepen verschijnsel dat bij een klein deel van de patiënten optreedt en moeilijk beïnvloedbaar lijkt. De moeheid treedt vaak onvoorspelbaar op en wordt anders ervaren dan gewone moeheid na zware inspanning. Het is inmiddels duidelijk dat deze moeheid niet ’tussen de oren zit’, maar een reëel probleem is. De moeheid is moeilijk te behandelen. Veel rusten blijkt niet te helpen, conditieverbetering echter wel. Hoe beter de lichamelijke conditie is dankzij activiteiten in de buitenlucht, hoe beter een patiënt bestand is tegen de moeheid. Veel zorgverzekeraars vergoeden de revalidatie via de aanvullende verzekering. De meeste patiënten met deze vorm van ernstige moeheid moeten hun werkzaamheden aanpassen. Behalve deze beperkingen ervaren velen ook een tekort aan begrip bij de omgeving: er is immers niets te zien en de moeheid kan onvoorspelbaar en wispelturig optreden. Accepteren, negeren en doorleven lijkt de beste oplossing. Naarmate de jaren verstrijken gaat het bij de meeste patiënten uiteindelijk beter.

Bepaalde cytostatica verhogen het risico op hartschade. Vooral de groep van de anthracyclines (adriamycine en daarop lijkende middelen zoals idarubicine, mitoxantrone of daunorubicine) zijn hierbij de boosdoeners. Anthracycline bevattende schema’s zijn bij voorbeeld CHOP-kuren, ABVD-kuren en de combinaties zoals gegeven bij acute leukemie. Toepassing van veel van deze middelen geeft een toename tot meer dan 20 procent na 10 jaar aan hartfalen op basis van hartspierbeschadiging en/of ritmestoornissen. Hierbij neemt het risico toe bij patiënten met een hoge bloeddruk, patiënten jonger dan 50 jaar ten tijde van de chemotherapie, rokers en diegenen die een tweede serie behandelingen al dan niet samen met een stamceltransplantatie hebben ondergaan. Als het mediastinum (de ruimte vlak bij het hart) bestraald is, neemt de kans ook toe. De totaal gegeven hoeveelheid anthracycline is belangrijk, maar de hartafwijkingen komen ook voor bij patiënten die de ‘gewone’ dosis hebben gehad, bijvoorbeeld chemotherapie bestaande uit 6 tot 8 CHOP- (of daarop lijkend) of ABVD-kuren. Het is belangrijk de symptomen van hartfalen te herkennen, omdat deze goed te behandelen zijn. Hartfalen uit zich door kortademigheid bij inspanning, vocht vasthouden (dikke voeten en enkels aan het eind van de dag), ‘s nachts meer moeten plassen dan vroeger en soms nachtelijke benauwdheid, vooral bij plat liggen.

De kans hierop is erg klein, maar wel aanwezig (enkele procenten). Dit kan ontstaan vanaf circa één jaar na de therapie, met een toename van de kans tot 4 tot 6 jaar na behandeling. Na 10 jaar is de kans op deze complicatie vrijwel verdwenen. De kans is het grootst na zogenaamde alkylerende middelen zoals in de vroeger veel gebruikte MOPP-kuren, kuren met veel cyclofosfamide en kuren waarin aanwezig waren VP-16 (etoposide), VM-26 (Vumon), BCNU en CCNU. Over het algemeen geldt: hoe minder of hoe korter cytostatica zijn gegeven, hoe kleiner de kans. Controle op het ontstaan van deze bijwerking is eenvoudig en kan plaatsvinden tijdens het polikliniekbezoek. Het bepalen van een bloedbeeld (celaantallen met celdifferentiatie) is vrijwel altijd voldoende om de ontwikkeling van een beginnende leukemie te ontdekken.

Het optreden hiervan is sterk afhankelijk van de toegepaste chemotherapie en is vaak van tevoren voorspelbaar, zodat ook maatregelen genomen kunnen worden.

Bij mannen kunnen – voordat met de chemotherapie gestart wordt – zaadcellen worden ingevroren (gebeurt op de poli IVF van het UMCG, tel. 050-3613032), contactpersoon dr. A. Simons). Het verdient aanbeveling dit altijd te doen als dit maar enigszins mogelijk is, ook als de kwaliteit van de zaadcellen niet optimaal is. Met de moderne IVF-technieken kunnen ook zwangerschappen gerealiseerd worden met matige kwaliteit zaad. Een man zal niet merken of hij onvruchtbaar is geworden. Ook als er onvruchtbaarheid is opgetreden na de chemotherapie, blijven de overige mannelijke hormonen overigens normaal werken: baardgroei blijft gewoon aanwezig en ook de zin in en het functioneren bij seksueel contact zullen niet veranderen, afgezien van mogelijk een mindere periode gedurende de tijd dat men zich ziek voelt. Het is belangrijk na het einde van de chemotherapie te laten controleren hoe het is met de zaadcelvorming. Hiermee kan een ongewenste zwangerschap voorkomen worden als ten onrechte aangenomen was dat er onvruchtbaarheid is opgetreden.

Bij vrouwen is er, zeker als zij ouder zijn dan 30 tot 35 jaar ten tijde van de chemotherapie, een kans dat de overgang vroegtijdig intreedt. Zij zullen merken dat de menstruatie niet meer terugkomt. Daarnaast kunnen zij last krijgen van overgangsverschijnselen zoals opvliegers of pijn bij het vrijen. Bij hen moet op drie punten gelet worden:

1. Als niet honderd procent zeker is dat de overgang is ingetreden, moet er desgewenst goede anticonceptie worden gegeven.
2. Een vroegtijdige overgang verhoogt het risico op botontkalking. Dit kan betekenen (afhankelijk van het wel of niet gebruiken van hormonen, zie verderop) dat er kalktabletten en vitamine D gegeven moeten worden en dat de botdichtheid gecontroleerd moet worden, zodat zo nodig nog meer maatregelen (bisfosfonaatbehandeling) kunnen worden genomen.
3. Er moet voor hormoonvervanging gezorgd worden. Daarom moet bij een voortijdig ingetreden overgang een aantal maatregelen genomen worden, bij voorkeur in overleg met de gynaecoloog.

Hormoonvervanging

Patiënten met kinderwens of andere vragen over fertiliteit moeten worden doorverwezen naar de afdeling Gynaecologie (polikliniek Voortplantingsgeneeskunde UMCG, t.a.v. dr. A. Hoek).

Bij patiënten zonder kinderwens met een evidente, vroegtijdig ingetreden overgang is er indicatie tot aanvullen (suppletie) van oestrogenen tot de leeftijd van ten minste 46 jaar en indien gewenst tot de leeftijd van circa 50 jaar (de gemiddelde leeftijd van de menopauze bij Nederlandse vrouwen is 51,4 jaar), of nog langer als er sociaal invaliderende klachten worden ervaren:

• Suppletie met alleen oestrogenen, alleen als er geen baarmoeder meer aanwezig is. Oestrogenen worden gesuppleerd in de vorm van estradiol, beschikbaar in tabletten van 1 of 2 mg en in nasale, transdermale en subcutane vormen (de prijsverschillen zijn niet groot, de voorkeur van de patiënte kan worden gevolgd). Voorbeelden zijn:
  • oraal (via de mond): estradiol oraal tabletten van 1 respectievelijk 2 mg dagelijks, continu te gebruiken;
  • nasaal (via de neus): Aerodiol® 1 dd twee puffjes van 150 µg;
  • transdermaal (via de huid): estradiolpleisters met transdermale afgifte van 50 µg per dag; twee pleisters per week;
  • subcutaan (onder de huid): estradiol s.c. zesmaandelijks: Meno-Implant®.
• Suppletie met oestrogenen en progestagenen wanneer de baarmoeder aanwezig is. Hierbij zullen er, afhankelijk van het combinatieschema, wel of niet onttrekkingsbloedingen optreden. Vanuit gynaecologisch oogpunt is geen voorkeur aan te geven boven het een of het ander, de voorkeur van de patiënt kan hierin gevolgd worden. Voorbeelden van geschikte suppletiecombinatiepreparaten zijn:
  • met onttrekkingsbloedingen: Trisequens®), Femoston® 1/10 of 2/10;
  • zonder onttrekkingsbloedingen: Femoston® 1/5 continu of Angeliq®.

Bij patiënten zonder kinderwens bij wie twijfel bestaat over het al dan niet vroegtijdig intreden van de overgang is zowel suppletie van hormonen als adequate anticonceptie van belang. In dit geval kan anticonceptie en suppletie gecombineerd worden in de vorm van een oraal anticonceptivum (OAC). Hierbij moet rekening gehouden worden met de gebruikelijke (relatieve) contra-indicaties voor OAC, waaronder leeftijd boven de 40 jaar, leeftijd boven de 35 jaar in combinatie met roken, of bij een verhoogd risico op vaatlijden anderszins (bijvoorbeeld na radiotherapie op het mediastinum, zoals bij veel Hodgkin-patiënten het geval zal zijn geweest).

• De eerste keuze is een één-fase, tweede generatie sub-50 OAC. Een voorbeeld van een geschikt preparaat is Microgynon® 30.
• Als er contra-indicaties zijn voor OAC (en niet voor hormonale suppletietherapie) of als patiënten een voorkeur hebben voor een andere vorm van anticonceptie, kan hormonale suppletietherapie in de vorm van oestrogenen-monotherapie gecombineerd worden met een andere betrouwbare vorm van anticonceptie. Voorbeelden zijn:
  • oestrogeen-monopreparaat + Mirena®-spiraal;
  • oestrogeen-monopreparaat + Progestageen-alleen-pil-anticonceptiepreparaat (een zogenaamde POP in de vorm van de ‘minipil’, prikpil of implantatiestaafje);
  • als gekozen wordt voor condooms of een koperhoudend spiraaltje, dient dit samen te gaan met een gecombineerd suppletiepreparaat.

• Schade aan de bloedvaten, met een verhoogde kans op aderverkalking en bloedvatvernauwing van vooral de slagaders in de hals. Dit kan een iets verhoogde kans geven op een herseninfarct.
• Schade aan de schildklier, waardoor deze te langzaam gaat werken. Jaarlijkse controle van de schildklierfunctie (een eenvoudige bloedtest) is vereist.
• Gebit: wanneer de speekselklieren meebestraald zijn, is de mond droger, waardoor de kans op gebitsproblemen toeneemt. Regelmatige controle door de tandarts is dan noodzakelijk.
• Vanaf 10 jaar na bestraling is er een verhoogde kans op nieuwe tumoren, zoals huidkanker, kanker van de mondholte en keel-, slokdarm- of schildklierkanker. Bij nieuwe klachten van hals of mond/keelholte, zoals pijn met slikken, niet-genezende zweren, bloedverlies uit de neus, ook vele jaren later, moet men contact zoeken met een arts. Preventie: niet roken, geen overmatig alcoholgebruik.

• Schade aan hart en bloedvaten (kransslagaders), met verhoogde kans op aderverkalking en bloedvatvernauwing. Dit kan een verhoogde kans geven op een hartinfarct, hartritmestoornissen en hartzwakte. De combinatie van bepaalde vormen van chemotherapie (adriamycine, mitoxantrone, daunorubicine, idarubicine) en radiotherapie vergroot de kans op hartschade.
• Vanaf 10 jaar na bestraling is er een verhoogde kans op nieuwe tumoren, zoals huid-, long-, slokdarm- en borstkanker. Het advies is om vanaf 9 jaar na het einde van de bestraling geregeld controleonderzoek te laten plaatsvinden: X-thorax, mammografie (of echo of MRI, afhankelijk van het oordeel van de radioloog). Bij slik- of passageklachten (waarbij het eten niet goed wil zakken) is onderzoek nodig gericht op ontsteking of kwaadaardige ontwikkelingen in de slokdarm. Ook hier spreekt voor zich dat roken uit den boze is (longkanker, slokdarmkanker, hartinfarcten), net als overmatig alcoholgebruik (slokdarmkanker). Controle op borstkanker (door middel van mammografie, eventueel echo of MRI-scan) is waarschijnlijk alleen nodig voor jonge vrouwen (die jonger dan 40 jaar waren ten tijde van de behandeling). Bij vrouwen ouder dan 40 jaar is de kans op borstkanker niet groter dan bij de gewone bevolking. Bij vrouwen bij wie borstkanker in de familie voorkomt, lijkt het verstandig eerder met controle te starten.

• Schade aan nieren en bloedvaten met verhoogde kans op aderverkalking en bloedvatvernauwing. Dit kan tevens een verhoogde kans geven op hoge bloeddruk (hypertensie). Dit laatste fenomeen treedt laat op (pas na 15 jaar merkbaar), zodat langdurige controles nodig zijn. De nierwerking kan achteruitgaan. Bloeddrukcontroles zijn daarom – ook jaren later – aangewezen.
• Een verhoogde kans op ontsteking en zweren in maag, twaalfvingerige darm of dunne darm, zich uitend in pijn in de bovenbuik en risico op bloedbraken.
• Vanaf 10 jaar na bestraling is er een verhoogde kans op nieuwe tumoren, zoals huid-, maag-, darm- en alvleesklierkanker. Dit kan zich uiten in pijn in de bovenbuik, eetlustverlies, gewichtsverlies en risico op bloedbraken.
• Een slecht functionerende milt, als deze is bestraald. Zie Infectiepreventie/vaccinatie bij volwassen patiënten zonder milt of met slecht functionerende milt.

• Schade aan nieren en bloedvaten met verhoogde kans op aderverkalking en bloedvatvernauwing. Dit kan tevens een verhoogde kans geven op hoge bloeddruk (hypertensie). Dit laatste fenomeen treedt laat op (pas na 15 jaar merkbaar), zodat langdurige controles nodig zijn. Als de grote lichaamsslagader (aorta) of diens grote zijtakken bestraald zijn, is er tevens kans op de zogenaamde etalageziekte (pijn in de benen bij flink doorlopen, die onmiddellijk overgaat na stilstaan) door een tekort aan slagaderlijk bloed richting de benen.
• Een verhoogde kans op ontsteking en zweren in dunne of dikke darm.
• Bij vrouwen: uitval van de eierstokfunctie, wat leidt tot vruchtbaarheidsproblemen en vervroegde overgang. Bij mannen: uitval van de testisfunctie, wat leidt tot vruchtbaarheidsproblemen en eventueel een tekort aan mannelijk hormoon (testosteron).
• Vanaf 10 jaar na bestraling is er een verhoogde kans op nieuwe tumoren, zoals huid-, darm- en nierkanker en kanker van de geslachtsorganen (eierstok, baarmoeder, blaas, prostaat).

• Een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, inclusief hoge bloeddruk en verminderde nierwerking.
• Verminderde werking van de schildklier.
• Troebeling van de ooglenzen met staarontwikkeling; dit kan eenvoudig operatief verholpen worden.
• Uitval van de eierstok- of testisfunctie, wat bij mannen en vrouwen leidt tot vruchtbaarheidsproblemen en bij vrouwen tot vervroegde overgang.
• Vanaf 10 jaar na bestraling is er een verhoogde kans op kanker.