Chronische myeloide leukemie (CML)

Datum laatste herziening: 01-06-2017

Definitie

Diagnose

Onderzoek

Respons-definities

Behandeling

Algemeen

Specifiek

Stoppen met TKI's

Zwangerschap en CML (zie Janssen et al)

Zwangerschapswens tijdens behandeling voor CML

Zwanger en nieuwe diagnose CML

Chronische myeloide leukemie blastencrise

Definitie acceleratie (WHO-criteria)

Definitie blastencrise (WHO-criteria)

Onderzoek

Behandeling

Literatuur

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Labaanvraagformulieren

Definitie

Myeloproliferatieve aandoening die ontstaat uit abnormale pluripotente beenmergstamcel en consequent geassocieerd is met het Philadelphia-chromosoom en/of BCR/ABL-fusiegen. Het ziektebeloop is bi- of trifasisch, zich initieel meestal presenterend met een indolente chronische fase, gevolgd door een geaccelereerde fase of blastencrise. Vanzelfsprekend is dit beloop sterk veranderd sinds de komst van de TKI's. Zonder deze cytogenetische afwijking is er geen sprake van CML.

Diagnose

Onderzoek

De Sokal risicoscore geeft informatie over de te verwachten respons. Aanvankelijk is deze score ontwikkeld voor de respons op chemotherapie, maar deze blijkt ook bruikbaar voor de respons op interferon-a (+ Ara-C), en inmiddels ook voor Imatinib-therapie. De score is gebaseerd op de leeftijd in jaren, percentage blasten in perifeer bloed, trombocytengetal en miltgrootte in cm palpabel onder de linker ribbenboog. Zie onderstaande berekening en de bijbehorende tabel, of gebruik de interactieve berekening.

Berekening Sokal score:

EXP {0,0116 * (Leeftijd - 43,4)) + 0,0345 * (Miltgrootte in cm onder de ribbenboog - 7,51) + 0,188 * [(trombo/700)2 - 0,563] + 0,0887 * (% blasten in PB - 2,1)}

Sokal score3-jr overleving IFN+Ara-C
(Roy et al.)
3-jr overleving Imatinib Kans op bereiken complete cytogenetische respons na 12 mnd Imatinib-therapie
Low risk (<0.8)889678
Intermediate risk (0.8-1.2)859268
High risk (>1.2)688951

De Euro-Hasford risicoscore is te berekenen door de volgende variabelen: leeftijd, miltgrootte (in cm onder rbbg), trombocytengetal, percentage blasten, basofielen en eosinofielen in het bloed, in te voeren op www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_sco[...] .

Respons-definities

Behandeling

Algemeen

Specifiek

Trialverband

Voor alle nieuwe patiŽnten met een CML gaat de voorkeur uit naar behandeling in studieverband.

Buiten trialverband:

Voor alle SOKAL risicogroepen is – mede vanwege het grote verschil in de kosten - het advies te starten met Imatinib, 1 dd 400 mg. Vervolgens moet na 3 maanden het BCR-ABL-signaal minstens een afname van 1 log laten zien. Bij twijfel moet de respons 1-2 maanden later herhaald worden. Is de respons onvoldoende (op 3 maanden of bij de evaluatie meteen daarna), dan moet overgegaan worden op een tweede generatie TKI: dasatinib (1 dd 100 mg), nilotinib (2 dd 300 mg), of bosutinib (1 dd 500 mg).

De keuze van de 2e generatie TKI hangt af van eventuele comorbiditeit (geen dasatinib bij pre-existente hart-/longproblemen, pulmonale hypertensie, rechts decompensatio cordis; liever geen nilotinib bij pancreatitis in de voorgeschiedenis of 'brittle' diabetes mellitus), en overwegingen over therapiegemak (1 dd of 2 dd inname). NB: nilotinib is minder duur dan dasatinib en bosutinib (gemiddeld resp. € 3289, € 4079 en € 4210 per maand).

Er kan meteen met Imatinib gestart worden. Indien inductie met hydroxyureum wordt overwogen, volg dan de onderstaande richtlijnen.

Dosering inductiebehandeling hydroxyureumx
Aanvangsdosis4 gram per dag (2-3 doses), dit komt overeen met Ī 50 mg/kg/dag
Controlefrequentie2x/week
Dosisaanpassinghalveren van dosis bij halvering aantal leukocyten
x = altijd 2 of meer doses over de dag (globaal schema, naar eigen inzicht aanpassen)
Algemene adviezen bij gebruik van de Tyrosine kinase-blokkers Imatinib, Dasatinib, Nilotinib en Bosutinib

Imatinib (Glivec) remt de tyrosine-kinase-activiteit welke geassocieerd is met de BCR-ABL-translocatie. Het middel wordt oraal toegediend en heeft (vergeleken met de vroegere standaardbehandeling interferon-alfa) betrekkelijk weinig bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen tot nu toe zijn misselijkheid, spierkrampen, peri-orbitaal oedeem, perifeer en soms ernstig gegeneraliseerd oedeem (gewichtscontrole zinvol), hoofdpijn, vermoeidheid, gewrichtsklachten, rash, leverfunctiestoornissen, hypofosfatemie met bijkomend hoog PTH en laag osteocalcine. Rash kan behandeld worden met corticosteroidcrŤme. Circa 20-30% ontwikkelt graad 3-4 neutropenie; een minderheid (<20%) krijgt graad 3-4 trombocytopenie. Een milde anemie, welke reageert op erytropoŽtine treedt bij de meerderheid op.
Imatinib gaat met veel middelen een interactie aan, zie Interacties.

Dosering Imatinib en monitoren respons
Start met 1 maal per dag 400 mg (100 of 400 mg omhulde tabletten) tijdens de maaltijd. Het eerste jaar wordt het bloedbeeld intensief gecontroleerd (zie hierboven bij beslismomenten of důůrgegaan kan worden met imatinib, of dat geswitcht moet worden naar 2e generatie TKI's), daarna kan het minder, zie tabel Richtlijn therapie en acties aan de hand van responsmetingen voor verder monitoringsbeleid. Beenmerg cytogenetica moet verricht worden na 3 en 6 maanden, en daarna elke 6 maanden tot een complete cytogenetische respons is bereikt. Tijdens latere follow-up (blijvend) de volgende intervallen in acht nemen (Hughes et al., Blood 2006):

  1. Klassieke cytogenetica moet verricht worden tot het bereiken van een complete cytogenetische respons, die bij voorkeur ťťnmaal bevestigd wordt. Nadien verrichten bij tekenen van progressie of onbegrepen cytopenie. NB: de betekenis van eventuele additionele chromosomale afwijkingen in de Ph-negatieve cloon, zoals +8, -7q en –Y, is nog niet bekend en vormt waarschijnlijk geen voorbode van progressie richting MDS of AML (en verdwijnt vaak spontaan), met als mogelijke uitzondering -7 of -7q (Goldman, Blood 2007).
  2. Driemaandelijks monitoren op moleculaire respons (bloed). Bij bereiken van een major moleculaire respons kan worden volstaan met monitoren eens per 4-6 maanden.
  3. Telkenmale bepalen of beleid gecontinueerd kan worden (zelfde dosis Imatinib aanhouden), of beleid gewijzigd moet worden, waarbij meerdere opties mogelijk zijn (volgorde staat niet vast):
    1. Tweede generatie tyrosine-kinaseremmer starten: Dasatinib (Sprycel) 1 x 100, bij onvoldoende respons eventueel ophogen tot 2 x 70 mg, of Nilotinib (Tasigna), 2 x 300 mg (= 2 capsules) 2 h na een maaltijd of Bosutinib (Bosulif), 1 x 500 mg.  De meeste mutaties die het BCR-ABL-gen ongevoelig maken voor imatinib, zijn wel gevoelig voor dasatinib, nilotinib en bosutinib. Uitzondering is de T315I-mutatie.
    2. Ponatinib (Iclusig) 1 x 30 mg dd (eventueel verhogen naar 45 mg bij onvoldoende respons) in combinatie met 80 mg acetylsalicylzuur. Derde generatie TKI met meest uitgebreide activiteit met als indicatie resistentie tegen tweedelijns TKI inclusief T3151-mutatie. Gezien het cardiovasculaire risico is het advies om acetylsalicylzuur toe te voegen en te letten op andere cardio-vasculaire risicofactoren.
    3. Allo-SCT traject overwegen bij resistentie tegen 2e generatie TKI’s. De behandeling met ponatinib wordt gezien als “bridging” periode na allo-SCT.

Hieronder een aantal punten/richtlijnen (zie tabel Richtlijn therapie en acties aan de hand van respons-metingen):

Richtlijn therapie en acties aan de hand van responsmetingen Guidelines HOVON Leukemie Werkgroep

EvaluatiemomentUitkomstActie
3 maandencomplete hematologische respons + ten minste 1 log reductie BCR-ABL- signaal en/of Ph+ 65%imatinib 400 mg iter
  minder dan 1 log reductie
  • check compliance
  • over naar 2e lijns TKI
  Bij twijfel of moleculaire uitslag: herhaal op maand 4-5. Indien wederom onvoldoende moleculaire respons, zie actie
  • check compliance.
  • over naar 2e lijns TKI
6 maanden≥2 log reductie BCR-ABL en/of partiŽle cytogenetische respons (Ph+ ≤35%) imatinib 400 mg iter
  Minder dan 2 log reductie BCR-ABL of geen partiŽle cytogenetische respons (Ph+ >35%)
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e lijns TKI
  • bij T3151-mutatie ponatinib en opwerken voor alloSCT
  geen enkele cytogenetische respons (Ph+ ≥95%)
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e lijns TKI
  • alloSCT bij T3151- mutatie
12 maandencomplete cytogenetische respons en ≥3 log reductie BCR-ABL medicatie iter
  partiŽle cytogenetische respons (Ph+ ≤35%)
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e lijns TKI
  • evt alloSCT bij T3151-mutatie
  minder dan partiŽle cytogenetische respons (Ph+ ≥35%)
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e lijns TKI
  • bij T3151-mutatie ponatinib en opwerken voor alloSCT
18 maanden major moleculaire respons, i.e. ≥3 log reductie BCR-ABL (<0.1%)medicatie iter
  geen major moleculaire respons
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e lijns TKI
  • evt alloSCT, vooral bij T3151-mutatie
  geen complete cytogenetische respons
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e lijns TKI
  • alloSCT, vooral bij T3151-mutatie
Verdere follow-up: streef naar (behoud van) major moleculaire respons (BCR-ABL1<10-3)blijvende major moleculaire respons (<0.1%)medicatie iter
  verlies complete cytogenetische respons of stijging BCR/ABL 1 >10-3 (>0.1%)
  • check compliance, spiegelbepaling, mutatieanalyse
  • afh. hiervan: 2e/3e lijns TKI
  • evt alloSCT, vooral bij T315-mutatie

Dosisaanpassing Imatinib bij cytopenie

Interacties
Imatinib werkt via cytochroom P450, daarom zijn dosisaanpassingen nodig bij gebruik van een reeks van belangrijke middelen.

Beleid bij onvoldoende respons of verlies van respons op Imatinib
Mogelijke oorzaken zijn optreden of uitselecteren van imatinib-ongevoelige mutaties in het BCR-ABL-gen of te lage bloedspiegels van imatinib, o.a. wegens interacties (zie vorige item).

Mutatie-analyse bij verlies van de respons op Imatinib
Het is raadzaam om bij verlies van respons te analyseren of, en zo ja welke, mutaties zijn opgetreden. Bij vrijwel alle mutaties is het zinvol om over te gaan naar een tweede generatie kinaseblokker. Alleen bij de T315I-mutatie heeft dit geen zin en dient het derde generatie TKI, ponatinib, en aansluitend allo-SCT overwogen te worden. Hoewel in het verleden wel geadviseerd werd om de imatinib verder op te hogen, is nu toch gebruikelijk om over te gaan op een 2e generatie TKI.

Dasatinib (Sprycel), tabletten van 70 en 100 mg
Sinds april 2007 geregistreerd voor imatinib-resistente of intolerante CML. Geadviseerde dosis 1 x 100 per dag. Bij ontbrekende respons, waaronder niet responderende blastencrise, mag de dosering omhoog tot maximaal 2 x 100 mg. Gezien onderstaande is dasatinib minder gewenst bij pre-existente hart-/longproblemen, pulmonale hypertensie of rechts decompensatio cordis. Hematologische bijwerkingen zijn frequent en meer uitgesproken dan bij imatinib 800 mg, vooral bij acceleratie en blastencrise. Verdere veel voorkomende bijwerkingen zijn diarree (34% waarvan ernstig: 4%), vochtretentie (20-25%, ernstig bij circa 7% van de patiŽnten), waaronder pleurale effusie, ascites, longoedeem en pericardiaal oedeem, al of niet in combinatie met perifere oedemen. Pleuravocht wordt minder gezien bij een eenmaal daagse dan bij een tweemaal daagse inname. Sterke stijging transaminasen bij 5% (chronische fase) tot iets meer dan 10% (blastenfase). Voorbijgaande hypocalciŽmie is zeer frequent (>50%).

Nilotinib (Tasigna), capsules van 150 of 200 mg
Opvolger van imatinib met activiteit tegen imatinib-ongevoelige mutaties. Zoals imatinib is de kinase-activiteit beperkt tot BCR-ABL, PDGF en c-kit, i.t.t. dasatinib dat ook actief is tegen de src-familie. Of dit verschil klinisch relevant is, is echter niet duidelijk. Dosis is 2 x dd 300 mg, om de 12 uur. Nilotinib moet nuchter genomen worden, d.w.z. 2 uur na een maaltijd of ťťn uur voor de volgende voedselinname. De meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag en jeuk, misselijkheid en diarree. Nilotinib wordt liever niet gegeven bij een brittle diabetes of pancreatitis in de voorgeschiedenis. Bij patiŽnten met een QT tijd verlenging Nilotinib liever niet voorschrijven. Idem niet voorschrijven in combinatie met andere medicijnen die QT tijd verlenging kunnen geven. Ditzelfde geldt voor de combinatie met CYP3A4 remmers of grapefruit(sap). Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire events. Daarom is het bijsturen van risicofactoren (diabetes mellitus; hoog cholesterol etc.) een belangrijk aspect bij de behandeling van deze patiŽntengroep op lange termijn.

Bosutinib (Bosulif), capsules 100 of 500 mg.

Het advies is dit middel in te zetten bij patiŽnten die responsief zijn op imatinib, maar dit middel niet verdragen. Bij verlies van respons op imatinib gaat de voorkeur naar dasatinib of nilotinib. De belangrijkste bijwerking is diarree en leverfunctiestoornissen.

Meting bloedspiegel Imatinib
Behalve door een mutatie in het BCR-ABL-gen kan er ook sprake zijn van inadequate serumspiegels van imatinib als een patiŽnt niet volgens verwachting reageert op de behandeling. Spiegelbepalingen suggereren dat een dalconcentratie boven de 1.000 tot 1.100 ug/l moet worden nagestreefd, hoewel dit niet in RCT's is hardgemaakt (zie Wilhelm et al).

Er zijn meerdere laboratoria in Nederland die de bepalingen routinematig uitvoeren. De plasmamonsters zijn 48-72 uur stabiel op kamertemperatuur. Voor Nederland gebeurt dit in het VU-Ziekenhuis o.l.v. Dr. Wilhelm en Prof. Dr. Ossenkoppele. Zie voor nadere informatie en formulieren:

Indicaties spiegelmetingen:

  1. te trage of onvoldoende responsen, zie Tabel richtlijnen;
  2. verdenking op slechte compliance van de patiŽnt;
  3. onverwachte bijwerkingen;
  4. gebruik van co-medicatie die de imatinibspiegel kan beÔnvloeden (zie Interacties).

PM: Omgekeerd kan imatinib de spiegels van genoemde medikamenten beÔnvloeden.

Stoppen met TKI's

Wanneer een patiŽnt minstens twee jaar lang geen meetbaar BCR-ABL-signaal heeft, dwz meer dan 4.5 log reductie (voor het UMCG "onder de Kwantificatiegrens", dwz meestal <1x10-5) kan overwogen worden te stoppen met behandeling. Na het stoppen moet de PCR op het BCR-ABL-transcript het eerste half jaar maandelijks gecontroleerd worden, omdat de recidiefkans circa 60% is, en deze vooral het eerste half jaar zal optreden. De definitie van recidief CML-activiteit hangt af van de hoogte van het BCR-ABL-signaal. Kleine schommelingen rond de detectiegrens vormen nog geen reden tot hervatten van de therapie maar stijging met 1 log zijn dit wel. Hervatten van de TKI-therapie zal vrijwel altijd weer succesvol zijn.

Allogene stamceltransplantatie

Sinds de tyrosinekinaseblokkers is allo-SCT voor de meesten niet meer de eerste keus. Heroverweeg allo-SCT als de patiŽnt zich presenteert in acceleratie of blastencrise, de respons op imatinib initieel onvoldoende is, en als er tijdens de therapie de T3151-mutatie ontstaat, ůf wanneer er ernstige bijwerkingen zijn, ůf tekenen van resistentie voor imatinib zijn en (eventueel) nieuwere tyrosine-kinaseremmers evenmin effectief zijn. Vooral bij patiŽnten met een high-risk Sokalscore dient men alert te blijven, aangezien slechts de helft op 1 jaar een complete cytogenetische respons zal bereiken (zie tabel Sokal score).

Voor de patiŽnten die een myelo-ablatieve conditionering zouden ondergaan kan er een risicoschatting betreffende de allogene stamceltransplantatie gemaakt worden aan de hand van de Gratwohl-index, welke overigens is gebaseerd op een cohort patiŽnten dat grotendeels een niet-T-celgedepleteerd transplantaat heeft ontvangen na klassieke conditionering en niet behandeld is met Imatinib. Desalniettemin zij de resultaten vrijwel identiek binnen het cohort van de IBMTR (Baccarani et al, Blood 2006):

Ziektefase:chronisch = 0; acceleratie = 1; blastencrise = 2
Leeftijd:< 20 jaar = 0; 20-40 jaar = 1; > 40 jaar = 2
Geslacht donor en patiŽnt:andere combinaties = 0; donor vrouw, pat. man = 1
HLA-combinatie:identieke sib = 0; MUD = 1
Interval diagnose/transplant:< 1 jaar = 0; > 1 jaar = 1

Relatie risicoscores en overleving na allogene beenmergtransplantatie bij 3142 patiŽnten met CML

Gratwohl-index5-year leukemia-free survival (%)5-year overall survival (%)Transplant-related mortality
0607220
1607023
2476231
3374846
4354051
5191871
6-7162273
Ad 3: Alfa-interferon al dan niet met extra Hydroxyureum

Alfa-interferon en chemotherapie, met name busulfan, zijn inmiddels derde- dan wel vierdelijns therapiemodaliteiten geworden voor CML.

Inductie en stabilisatie met Hydroxyureum tot leukocyten <5x109/l. Nadien alfa-interferon 2a of 2b s.c. Beginnen met lage dosis (1.5 miljoen U, per 1-2 dagen op te hogen tot streefdosis van 3 miljoen U per dag gedurende 5 dagen per week, hetgeen even effectief is gebleken als veel hogere doses (Kluin-Nelemans). Een alternatief is wekelijks toe te dienen pegylated interferon; streef naar een weekdosis van 1-1.5 microgram/kg. PegIntron A is beschikbaar als spuiten van 50, 80, 100 en 120 microgram. Streef naar leukocyten tussen de 2-4x109/l; geef zonodig lage doses hydroxyurea bij.

Dosisreductie of zelfs stoppen van de therapie is nodig voor alle late bijwerkingen, wanneer die ernstig (WHO-graad 3 of 4) zijn: beenmergdepressie, chronische moeheid, ernstig gewichtsverlies, neurotoxiciteit (kan sluipend beginnen en irreversibel zijn), depressie (risico op suÔcide!), leverfunctiestoornissen, hypotensie en tachycardie, autoimmuunfenomenen (SLE, hypo- en hyperthyroÔdie), microangiopathische hemolyse. Het duurt meestal minstens 6 maanden tot 1 jaar alvorens de eerste tekenen van cytogenetische conversie zichtbaar worden.

N.B.: alfa-interferon moet minstens 3 maanden voor een allo-SCT gestopt worden.

Ad 4: Chemotherapie alleen

Eerste keus: Hydroxyureum
Beenmergtoxiciteit van korte duur. Dosering 2 x daags 10-25 mg/kg per os op geleide van leukocytengetal. Streef naar leukocyten <5-10x109/l. Gemiddeld zal het om een dagdosis van 1.5 tot 2 gram per dag gaan. De resorptie is echter zeer wisselend, vandaar het advies het middel in meerdere porties per dag in te laten nemen.

Tweede keus: Busulfan (Myleran)
Dit middel is minder effectief dan hydroxyureum en resulteert in een kortere overleving; dient bij voorkeur ook niet gebruikt te worden als allo-SCT overwogen wordt. Het werkt op een vroegere stamcel dan Hydroxyureum. Het effect treedt daardoor later op, en houdt ook langer aan. Het risico is overdosering met langdurige aplasie. Dosering 1 x per dag 0.1 mg/kg/dag per os gedurende maximaal 4-6 weken. Halveren bij dalen van de leukocyten, en stoppen bij leukocyten < 20 x 109/l. Hervatten als de leukocyten na herstel weer stijgen.

Derde keus: Tioguanine
Meestal werd dit middel (Lanvis, tabletten 40 mg) gecombineerd met Busulfan. Als monotherapie is een individuele dosis nodig, verdeeld over 2 doses per dag. Begindosis meestal 2 x 100-200 mg per dag, nadien aanpassen aan leukocytengetal.

Radiotherapie
Indicatie: Zeer grote milt met pijn niet reagerend op chemotherapie of pijnlijke botlokalisaties (chloromen).

Leukaferese
Bij symptomen van leukostase (zeer zeldzaam bij CML) of priapisme. Meestal is hydroxyureum echter ook effectief in symptoombestrijding.

Beleid bij recidief CML na allo-SCT
Alle patiŽnten, die een allogene SCT hebben ondergaan, moeten het eerste jaar na SCT elke 3 maanden worden onderzocht op een recidief met behulp van chimerisme-onderzoek en semi-kwantitatieve analyse BCR-ABL. In het 2e en 3e jaar na SCT is halfjaarlijkse controle geÔndiceerd. Nadien jaarlijks chimerisme en kwantitatieve bcr/abl analyse op bloed.
Bij een moleculair of cytogenetisch recidief: afhankelijk van de therapie voorafgaand aan de allo-SCT: donorlymfocyteninfusie (zie daarvoor betreffende protocollen), tweede generatie tyrosinekinaseblokker (tenzij vůůr de SCT al bewezen resistentie), lage dosis alfa-interferon.

Zwangerschap en CML (zie Janssen et al)

Zwangerschapswens tijdens behandeling voor CML

Tyrosinekinaseremmers zijn teratogeen. Daarom dient zwangerschap tijdens gebruik van deze middelen krachtig ontraden te worden. Bij zwangerschapswens zijn de volgende opties mogelijk:

Zwanger en nieuwe diagnose CML

Indien zwangerschapsonderbreking geen optie is, is therapeutische leukaferese de beste behandeling. Afhankelijk van het stadium van de zwangerschap en het resultaat kan eventueel interferon-alfa toegevoegd worden. Hydroxyureum lijkt niet veilig gedurende het eerste trimester (intra-uterine vruchtdood en congenitale afwijkingen). Tijdens het tweede en derde trimester is er een verhoogd risico op pre-eclampsie. Als dit alles niet tot ziektecontrole leidt zou imatinib toch overwogen kunnen worden mits zo laat mogelijk in de zwangerschap.

Chronische myeloide leukemie blastencrise

Definitie acceleratie (WHO-criteria)

Definitie blastencrise (WHO-criteria)

Onderzoek

Behandeling

A. MyeloÔde en andere niet-lymfatische blastencrises:

Gebruikelijk is om jongere patiŽnten een AML behandeling aan te bieden in combinatie met een tyrosinekinaseblokker, gevolgd door allogene stamceltransplantatie. Bij voorkeur wordt gestart met een tweede generatie TKI, liefst in een zo hoog mogelijke dosis, d.w.z dasatinib (2 x 70 mg) of nilotinib (2 x 400 mg). Gezien de uitermate slechte prognose moet men zich – bij het ontbreken van een donor en bij oudere patiŽnten – overigens afvragen of intensieve chemotherapie zoals bij AML gerechtvaardigd is. De kans op remissie is klein (20-25%), en de remissieduur en overleving bedragen slechts enkele maanden. Bij respons streven naar alloSCT op korte termijn.

B. Lymfatische blastencrise:

Imatinib lijkt minder effectief dan dasatinib of nilotinib bij lymfatische blastencrise vergeleken met myeloÔde blastencrise. Daarnaast is chemotherapie volgens een aangepaste ALL-behandeling vaak zinvol met een reŽle kans op remissie en terugkeer naar een tweede chronische fase. De mediane overleving is circa 12 maanden. Als een patiŽnt nog geen tyrosinekinaseremmer heeft gehad, dient dit middel bij de inductie en maintenance toegevoegd te worden, zoals ook gebruikelijk is bij de behandeling van de Ph+ ALL (zie aldaar).
Bij het geven van de chemotherapie kan overwogen worden het consolidatieschema evt. achterwege te laten, maar wel wordt geadviseerd maintenance te geven met dagelijks 6-MP (50-150 mg per dag per os op geleide van leukocytengetal) en wekelijks MTX (15-25 mg eveneens op geleide van leukocytengetal) waaraan evt. nog hydroxyureum (15-25 mg/kg per dag per os) toegevoegd kan worden als de leukocyten te hoog worden. Indien mogelijk zo snel mogelijk alloSCT, waarbij het ALL-maintenanceschema gegeven wordt als overbrugging.

N.B. Cave interactie allopurinol en mercaptopurine (dosering mercaptopurine minstens halveren).

Aanpassen dosering hydroxyureum en mercaptopurine
Leukocyten x 109/len/ofTrombocyten x 109/l%
> 5  > 150100
3-5  100-15050
2-3  75-10025
< 2  < 750

Indien geen respons na 14 dagen: doses van hydroxyureum en mercaptopurine verdubbelen.
Indien respons: onderhoud met de 2 cytostatica in aangepaste dosering (b.v. 50%).

Literatuur


VERWANTE PAGINA'S:
- Polycytemia vera (PV)
- EssentiŽle trombocytose
- Primaire myelofibrose
- Systemische mastocytose
- Hypereosinofilie en hypereosinofiele syndromen


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Transfusies en bloedgroepwisselingen
- http://www.hovon.nl/upload/File/Richtlijnen_BehAdv[...]
- www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_sco[...]


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
RAND
   Originele protocol
   PatiŽnteninformatie en vragenlijst
   Logistiek



LABAANVRAAGFORMULIEREN IN DEZE PAGINA:
- Aanvraagformulier voor Imatinib (Glivecģ) plasmaspiegelbepaling
- Beenmerg PA
- Beenmergonderzoek Hematologie: formulier voor INTERN gebruik
- Cytogenetica
- EUTOS stickervel
- Farmacologische monitoring: Handleiding voor het insturen van plasmamonsters voor de bepaling van de imatinib plasmaspiegel
- HLA-lab

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer