Acute GVHD: behandeling

Therapie bij milde acute GVHD (graad I)

• Indien de diagnose acute GVHD adequaat is gesteld, bij voorkeur ondersteund middels histologie, dient men te starten met steroïden. Uitzondering is graad I acute GVHD beperkt tot de huid. Hier kan worden gestart met lokaal steroïden (triamcinoloncreme 0.1% 2 dd op aangedane huid, of tacrolimus zalf = Protopic 0,1% 2 dd, of PUVA of combinaties)

Therapie bij milde acute GVHD (graad IIa)

• Rash minder dan 50% van lichaamsoppervlak en niet snel progressief binnen 6-24 uur
• Anorexie, misselijkheid, overgeven of diarree < 1 L per dag
• Afwezigheid leverbetrokkenheid (bilirubine < 17 umol/L in afwezigheid van levercomplicaties of <25 indien andere levercomplicaties dan GvHD aanwezig zijn)

In principe behandeling via onderstaand algoritme.

Figuur 1: Milde acute GvHD niet beperkt tot de huid

(Methyl)prednison afbouwschema acute GVHD (graad IIa)

Bekijk het interactief op te stellen doseringsoverzicht (IIa).

Therapie acute GVHD (graad IIb-IV)

Secundaire therapie:

Het UMCG hanteert als de secundaire therapie bij falen steroïden mesenchymale stamcellen. Indien bij sterke progressie niet op korte termijn (binnen 48 uur) gestart kan worden met deze therapie dan dient andere secundaire therapie overwogen te worden: bijvoorbeeld Thymoglobuline: eerste dosis 0.5 mg/kg. 1 tot 1.5 mg/kg voor volgende doseringen (interval 48 uur). Totale cumulatieve dosis 6-7.5 mg/kg (met gebruikelijke pre-medicatie, test dosis subcutaan niet nodig).

(Methyl)prednison afbouwschema acute GVHD (graad IIb-IV)

Bekijk het interactief op te stellen doseringsoverzicht (IIb).

Ondersteunende behandeling tijdens acute GVHD

Zie ook Samenvatting ondersteunende behandeling.

• Zie ook de algemeen ondersteunende behandelingen in Chronische GVHD: behandeling. Indien acute GVHD na dag +100, ondersteunende behandeling als voor dag 100.
• Suppleer calcium en vitamine D: Ca/D 1000/800 1 dd (=1000 mg calcium en 800 IE vitamine D) en voeg alendronaat 1 keer per week 70 mg en omeprazol 20 mg 1 dd 20 mg toe indien > 60 jaar.
• Patiënt activeren per dag ten minste 20-60 minuten lichamelijke inspanning te verrichten (lopen, fietsen)
• Wekelijks EBV/CMV PCR
• Acute GVHD van de darm:
  • overweeg TPN
  • Budesonide 2 dd 3 mg p.o.
• Acute GVHD van de huid:
  • consult dermatoloog in ieder geval voor start therapie voor het verrichten van een biopsie indien nog niet eerder histologisch bevestigd, voor overige adviezen betreffende huidverzorging zie betreffende sectie in dit document
  • overweeg PUVA
• Acute orale GVHD:
  • dexamethason elixir: 0.5 mg/5 ml, 3-6 dd spoelen, 5 minuten met 5 ml, niet doorslikken, daarna half uur niet eten of drinken.
  • als dexamethason elixir onvoldoende helpt: Protopic starten: tacrolimus 0.1% in hypromellose 20% (resp. 24 g + 6 g), 3 dd met vinger lokaal in mond aanbrengen, nadien half uur niet eten of drinken. Candida profylaxe bij Protopic gebruik. B.v. Fungizone 5 ml 4 dd.
  • Triamcinolon mondgel 0.1% om de dag lokaal aanbrengen.
• Bij jeuk door cholestase, uremie of opioid geïnduceerd: Paroxetine 1 dd 20 mg of 5-HT3 antagonisten.
• Spierkrampen: persisterend zonder electrolytstoornissen: overweeg alleen in ernstige gevallen Dantroleen (cave absolute en realtieve contra-indicaties, bijwerkingen en interacties die niet opwegen tegen de voordelen).

Huidverzorging bij acute GVHD

Literatuurlijst

1. Deeg H.J. How I treat acute GVHD. Blood. epub january 18, 2007.
2. Martin PJ et al. First- and second-line systemic treatment of acute graft-versus-host disease: recommendations of the American Society of Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18:1150-63
3. Dignan FL: Diagnosis and management of acute graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2012;158:30-45.