snelmenu
patiŽnteninformatie
Loading...

Chronisch myeloÔde leukemie (CML)

Datum laatste herziening: 05-08-2014

Oorsprong van de ziekte en symptomen

Chronisch myeloÔde leukemie (CML) is een kwaadaardige ziekte van het bloed waarbij een toename is opgetreden van vooral de witte bloedcellen, maar ook de andere cellijnen kunnen bij dit ziektebeeld betrokken zijn. De oorzaak van CML is niet bekend, behalve dat er in zeldzame gevallen een relatie met hoge dosis radioactieve straling is gevonden. Na de atoombommen op Japan is namelijk een toename van CML waargenomen.

Het is een zeer zeldzame vorm van leukemie. In Nederland wordt de diagnose bij circa 200 tot 250 nieuwe patiŽnten gesteld, dat wil zeggen bij 14 per 1†miljoen inwoners. De gemiddelde leeftijd van de patiŽnten is zo'n 50 tot 60†jaar. CML kan echter ook op jongere leeftijd voorkomen, zelfs in zeldzame gevallen al op de kinderleeftijd (Dia dia†2).

CML ontstaat in het beenmerg (zie ook Beenmergonderzoek). Het beenmerg is de plaats waar de normale bloedaanmaak plaatsvindt, zoals de rode cellen (nodig voor zuurstoftransport; een tekort geeft bloedarmoede), witte cellen (leukocyten genaamd, een hele diversiteit aan soorten, en nodig voor de afweer tegen bacteriŽn, virussen en andere infectiebronnen) en bloedplaatjes (trombocyten genaamd, nodig voor de bloedstolling).

In het geval van CML is ergens in de vroegste stamcel een fout opgetreden waardoor de cellen harder en vaker gaan delen, maar wel blijven uitrijpen. Het resultaat is een toename van vooral de witte cellen, zowel in het bloed als in het beenmerg, met daarbij vaak ook een toename van de bloedplaatjes. Soms is het aantal cellen zo sterk toegenomen dat een buis bloed die is blijven staan, wit wordt. Daarvandaan komt ook de naam leukemie (letterlijk vertaald 'wit bloed'). Naarmate het aantal cellen toeneemt, zal ook de milt gaan opzetten. De miltvergroting kan leiden tot een zwaar of pijnlijk gevoel links in de bovenbuik (Dia dia†5).

Het bijzondere van het ziektebeeld is dat de toegenomen witte bloedcellen en bloedplaatjes wel normaal blijven functioneren, ook al zijn ze afwijkend en onderdeel van de ziekte. Dit verklaart ook waarom CML-patiŽnten vergeleken met patiŽnten met acute leukemie betrekkelijk weinig klachten kunnen hebben. Soms is er moeheid of pijn in de botten door de sterke beenmerggroei van binnen, en de vergrote milt kan klachten veroorzaken (Dia dia†4). Bij een groot deel van de CML-patiŽnten wordt de diagnose echter bij toeval gevonden, bijvoorbeeld tijdens een routine bloedonderzoek verricht voor een keuring.

Een bijzondere afwijking bij CML: het Philadelphia-chromosoom

Bij alle vormen van CML is in de vroegste stamcel in het beenmerg een fout ontstaan. Twee chromosomen (de nummers 9 en 22) zijn bij de celdeling gebroken en verkeerd aan elkaar geplakt (translocatie), waardoor nieuwe stukjes naast elkaar zijn komen te liggen (Dia dia†8 en Dia dia†9). Het resultaat is een te kort chromosoom†22 en een te lang chromosoom†9 (Dia dia†11). Dit nieuwe chromosoomproduct (BCR-ABL-gen) maakt een bepaald eiwit dat de witte-bloedcelvoorlopers sterk stimuleert, waardoor deze vaker delen en minder gauw dood gaan. Het resultaat is daardoor een sterke toename van witte cellen, die nog wel normaal uitgerijpt zijn.

De afwijking aan het chromosoom werd in 1960 vastgesteld door Dr. Peter Nowell en Dr. David Hungerford, twee wetenschappers van de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia in de Verenigde Staten van Amerika (Dia dia†10). Voor deze ontdekking kregen zij de Nobelprijs. Zij gaven dit foute chromosoom†22 de naam 'Philadelphia-chromosoom', naar de stad waar het was ontdekt. Soms wordt dit chromosoom verkort aangeduid als 'Ph-chromosoom'.

Voor alle duidelijkheid: deze chromosoomafwijking is tijdens het leven ontstaan, is alleen maar aanwezig in de leukemiecellen en is per definitie dus niet erfelijk en kan ook niet aan het nageslacht doorgegeven worden.

Het foute chromosoom†22: het Philadelphia-chromosoom

Hoe wordt CML aangetoond?

De diagnose CML wordt aangetoond door middel van bloed- en beenmergonderzoek. Bij het bloedonderzoek vallen de verhoogde witte bloedcellen op. Wanneer deze onder de microscoop worden beoordeeld, is er bijna altijd een karakteristiek patroon te herkennen met allerlei verschillende typen witte bloedcellen van verschillende rijpheid. Het beenmergonderzoek laat ook de toename van witte cellen zien. Het beenmerg bevat veel meer cellen dan normaal. De toegenomen celgroei kan de botpijn verklaren. Immers, beenmerg bevindt zich in de mergholten in de botten. Bij groei in het beenmerg zal er van binnen uit druk ontstaan in deze mergholtes.

Voor de definitieve diagnose CML is chromosomenonderzoek nodig om het karakteristieke Philadelphia-chromosoom aan te tonen. Naast chromosomenonderzoek kan de chromosoombreuk met het nieuwe eiwit ook met moderne andere technieken vastgesteld worden, de zogenaamde PCR-methode (Dia dia†12). Deze techniek is erg belangrijk om na behandeling van de CML aan te tonen of er nog restziekte aanwezig is.

Natuurlijk beloop van CML (zonder behandeling)

De ziekte blijkt een aantal fasen te doorlopen (Dia dia†13). De eerste jaren is het beeld rustig; deze fase wordt chronische fase CML genoemd. Na ongeveer drie tot vier jaar wordt het beeld onrustiger doordat er in de CML-stamcellen nieuwe afwijkingen bijkomen. Daardoor gaat de ziekte zich meer gedragen richting acute leukemie. Na een overgangsfase van meestal enkele maanden (acceleratiefase) ontstaat de zogenaamde blastencrise, waarbij het beeld sterk doet denken aan dat van acute leukemie.

De meeste patiŽnten blijken bij het vaststellen van de ziekte in de chronische fase te verkeren, maar een enkele keer komt het toch voor dat de CML al verder gevorderd is en zich presenteert in de acceleratiefase of zelfs blastencrise. In dat geval krijgen patiŽnten een behandeling zoals ook bij acute leukemie gegeven wordt, maar de resultaten zijn helaas veel minder goed dan die bij nieuw ontstane acute leukemie.

Therapie van CML

Er is de laatste jaren een spectaculaire verbetering opgetreden in de behandelingsresultaten. Tot ongeveer vijftien jaar geleden was het gebruikelijk CML-patiŽnten te behandelen met chemotherapie en alfa-interferoninjecties. Deze therapie werkte levensverlengend, maar had veel bijwerkingen. Bij de meerderheid van de patiŽnten ontstond uiteindelijk toch een blastencrise die tot de dood leidde (Dia dia†14).

Een alternatieve behandeling bestond dan ook uit stamceltransplantatie, waarbij de CML zo radicaal mogelijk uitgeschakeld werd, gevolgd door teruggave van gezonde bloedvormende stamcellen, bij voorkeur van een broer of zus. Ook deze behandeling ging (en gaat) met veel bijwerkingen gepaard.

Sinds de ontdekking van het resultaat van het Philadelphia-chromosoom, namelijk het ontstaan van een nieuw stukje chromosoom dat een nieuw eiwit vormt, is de therapie radicaal veranderd. Er zijn inmiddels meerdere blokkerende medicijnen ontwikkeld die specifiek dit nieuwe eiwitproduct (een tyrosinekinase) kunnen remmen. Remming hiervan resulteert vervolgens in het afsterven van de CML-cellen en dus in het verdwijnen van de ziekte. Een voorbeeld van zo'n blokkerend medicijn, waar ook de meeste ervaring mee is opgebouwd, is imatinib (Glivecģ).

Een nieuw eiwit (kinase) bevordert de celgroei

Alle nieuwe patiŽnten met CML zullen dan ook – tenzij ze meedoen met een nieuwe behandelstudie – met imatinib behandeld worden. PatiŽnten worden vervolgens elke drie maanden op de polikliniek gecontroleerd. Het doel van de behandeling is om zo grondig mogelijk alle CML-activiteit uit te schakelen. Aanvankelijk zal er driemaandelijks een beenmergonderzoek nodig zijn (voor chromosomenonderzoek), naderhand kan de ziekteactiviteit via bloedonderzoek vervolgd worden (PCR-methode). Telkens wanneer de resultaten tegenvallen, wordt actie ondernomen: de dosering van de imatinib kan opgehoogd worden of er kan besloten worden het middel te vervangen door andere blokkerende medicijnen, zoals dasatinib of nilotinib.

Bij de grote meerderheid van de CML-patiŽnten zal vervolgens in de loop der maanden vrijwel alle ziekteactiviteit verdwijnen. Bij een minderheid kan in de loop der jaren (doordat de achtergebleven CML-cellen heel slim gaan veranderen, waardoor imatinib niet meer goed 'pakt') de CML-activiteit weer terugkomen. Soms kan dan toch besloten worden over te gaan tot stamceltransplantatie, gebruikmakend van stamcellen van een familiedonor of onverwante donor.

Is het dan een happy end voor patiŽnten met CML?

Ja en nee. Vergeleken met zo'n tien tot twintig jaar terug is het ziektebeloop onherkenbaar veranderd en zijn de resultaten wonderbaarlijk verbeterd. Zelden heeft een nieuwe ontdekking zoals de chromosoomafwijkingen zo'n impact gehad op de therapieontwikkeling en verbeterde overleving van patiŽnten. Toch zijn we er nog niet. Zolang niet alle CML-patiŽnten een volledige verbetering met verdwijnen van de ziekte vertonen, is er reden tot verder onderzoek. Het zou kunnen zijn dat het beter is om meerdere blokkers te combineren, of te variŽren in de doseringen. Bij sommige patiŽnten worden de blokkers niet goed verdragen of ontstaat er in de loop der jaren toch resistentie, door veranderingen in de CML-cellen. Zware behandelingen zoals stamceltransplantatie moeten daarom toch achter de hand gehouden worden voor CML-patiŽnten bij wie de behandeling met deze nieuwe blokkers faalt.

Hulp en ondersteuning

Veel patiŽnten hebben baat bij contact met de patiŽntenvereniging, welke zich bevindt binnen de overkoepelende patientenvereniging HEMATON voor patiŽnten met bloedkanker, lymfklierkanker, multipel myeloom en voor patiŽnten die een stamceltransplantatie hebben ondergaan.

Stichting Hematon
Postbus 8152
3503 RD Utrecht
E-mail: webmaster@hematon.nl
Website: www.hematon.nl