WhatsappOorsprong van de ziekte en symptomen
Hairy cell leukemie (HCL), in het Nederlands ‘pluizebolleukemie’, is een zeldzame variant van de veel vaker voorkomende chronische lymfatische leukemie (CLL).
De naam van de ziekte is eigenlijk verkeerd (dia 5). Leukemie wil zeggen bloedkanker (letterlijk: wit bloed), terwijl er nauwelijks hairy cellen in het bloed gevonden kunnen worden bij een patiënt met HCL. Bovendien hebben de cellen geen haren, maar dunne uitlopers aan de buitenkant van de cel (dia 2), die het beste gezien kunnen worden met speciale microscooptechnieken. De cellen stammen af van de B-lymfocyten, een bepaald type witte bloedcellen (dia 6 en dia 7). HCL-cellen zijn soms moeilijk in het bloed aan te tonen en zullen zich vooral bevinden in het beenmerg en in de milt. Veel patiënten met HCL hebben dan ook een vergrote milt, die soms zelfs sterk vergroot kan zijn en als eerste klachten kan geven van een pijnlijk of zwaar gevoel links boven in de buik (dia 8). Andere symptomen van HCL hebben te maken met het feit dat de normale bloedcelaanmaak en de afweer tegen infecties sterk onderdrukt worden. Aangenomen wordt dat de hairy cellen stoffen maken die een sterk remmende werking hebben op de groei van de normale cellen.
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4. Hairy cell-morfologie
Dia 5
Dia 6
Dia 7
Dia 8
Veel HCL-patiënten hebben weinig of geen symptomen. Bij sommige patiënten wordt min of meer bij toeval (door een keuring of bloedonderzoek om een andere reden, bijvoorbeeld een geplande operatie) een afwijkend bloedbeeld gevonden dat wijst op een beenmergziekte. Als er wel symptomen zijn, zijn deze soms moeilijk te herkennen. De ernstigste symptomen van de ziekte hebben te maken met infecties, zoals longontsteking. Het komt regelmatig voor dat de ziekte HCL pas herkend wordt wanneer een patiënt ‘zomaar’ door de mand valt met een ernstige infectie. Bloedonderzoek laat dan zien dat er sprake is van lichte bloedarmoede, meestal een verlaging van de witte cellen (leukocyten) en van de bloedplaatjes (trombocyten). Voor de diagnose HCL zal vrijwel steeds beenmergonderzoek gedaan moeten worden.
Hoe wordt HCL aangetoond?
De diagnose HCL wordt gesteld door bloedonderzoek, maar vooral door beenmergonderzoek. Beenmerg is de plaats waar de normale bloedaanmaak plaatsvindt, zoals de rode cellen (nodig voor zuurstoftransport; een tekort geeft bloedarmoede), witte cellen (leukocyten genaamd, een hele diversiteit aan soorten, en nodig voor de afweer tegen bacteriën, virussen en andere infectiebronnen) en bloedplaatjes (trombocyten genaamd, nodig voor de bloedstolling).
Wanneer normaal beenmerg, na een beenmergpunctie verkregen, onder de microscoop bekeken wordt, is er sprake van een heel divers beeld waarin alle verschillende celsoorten te zien kunnen zijn (dia 3). In het geval van hairy cell leukemie is dit heel anders. Het beenmerg zit vol met HCL-cellen die ter plekke voor bindweefselvorming zorgen, waardoor het vaak niet goed lukt beenmerg op te zuigen. Dit is dan ook de reden dat er – bij verdenking van hairy cell leukemie – altijd een zogenaamd beenmergbiopt gedaan moet worden. Het materiaal wordt vervolgens onder de microscoop bekeken en vaak is het zo karakteristiek dat de patholoog meteen kan zeggen dat het om HCL gaat. Soms zijn nog extra kleuringen nodig (flowcytometrie) om met zekerheid aan te tonen dat het om speciale B-lymfocyten gaat.
Dia 9
Dia 10
Dia 11
Nieuwe afwijking in alle hairy cellen: de BRAF-mutatie
Onlangs is aangetoond dat in de hairy cellen bij alle patiënten een afwijking wordt gevonden, de BRAF-mutatie. Dit is een afwijking in de kernen van de cellen, waardoor deze anders gaan werken. De BRAF-afwijking komt ook voor in andere soorten van kanker, maar niet in andere soorten hematologische ziekten, dus ook niet in vormen van leukemie die op HCL lijken, maar het niet zijn. Het aantonen van deze afwijking kan dus helpen wanneer het moeilijk is om met zekerheid vast te stellen of er écht sprake is van HCL. Een ander interessant aspect van deze vondst is dat er al medicijnen ontwikkeld zijn die specifiek aangrijpen op deze BRAF-afwijking. In andere vormen van kanker (met name de kwaadaardige huidziekte maligne melanoom) is hier veel ervaring mee opgedaan (zie verderop: Wat als HCL niet of onvoldoende reageert op chemotherapie?).
Moet HCL behandeld worden?
Het bijzondere van HCL is dat de patiënt niet ziek is van de HCL-cellen, maar van het sterk onderdrukkende mechanisme dat deze cellen uitoefenen op de rest van de bloedcelaanmaak en vooral op de afweer. De lichte verlaging van de bloedcellen is meestal niet gevaarlijk, maar de slechte afweer kan dat wel zijn. De mate van slechte afweer is over het algemeen goed in te schatten en daarvan hangt ook af of het nodig is te gaan behandelen. Het kan soms verstandig zijn om te wachten met behandeling wanneer een patiënt geen enkele klacht heeft en wanneer het bloed maar lichte afwijkingen laat zien.
Dia 12
Behandeling van hairy cell leukemie
De meest toegepaste therapie is die met chemotherapie. Chemotherapie is de naam voor een groep medicijnen die celdodende eigenschappen hebben. In het geval van HCL worden twee soorten gebruikt, cladribine en nipent (pentostatine). Voor beide middelen geldt dat ze relatief selectief de hairy cellen doden en daarbij een deel van de gewone cellen enigszins ongemoeid laten. Helaas zijn beide middelen niet zonder bijwerkingen en zullen ze tijdelijk de toch al slechte afweer van een patiënt alleen maar verslechteren. Therapie met cladribine of pentostatine betekent dan ook dat een patiënt lange tijd extra beschermd moet worden met verschillende soorten antibiotica. Desondanks zal een deel van de patiënten één of meer perioden met koorts doormaken en in die perioden zullen zij het ziekenhuis moeten bezoeken.
Dia 13
Dia 14
Dia 15
Cladribine kan via een infuus of onder de huid worden toegediend en is op beide manieren even effectief. Het middel is de laatste jaren niet altijd beschikbaar geweest voor beide opties. De manier van toedienen kan via verschillende schema’s, waarvan aangenomen wordt dat ze alle even goed zijn. Toen het middel er net was, werd het zeven dagen achter elkaar via een continu infuus gegeven. Patiënten moesten dan ook een week opgenomen worden. Nadien kwam een schema beschikbaar van vijf dagen achter elkaar elke dag een infuus. Dit kan in theorie op de polikliniek, hoewel het natuurlijk wel belastend is. Na die ene week van vijf toedieningen is de patiënt echter vaak wel klaar. Een alternatief is een voorzichtiger wekelijks schema met één injectie per week gedurende zes weken achtereen. Dit laatste schema gebruiken we het liefst hier in het UMCG.
Dia 16. Overleving na therapie met cladribine of pentostatine (nipent)
Dia 17
Wat als HCL niet of onvoldoende reageert op chemotherapie?
Allereerst wordt geprobeerd de kuur nog eens te herhalen, vooral als het langer dan een jaar geleden is dat de vorige behandeling is gegeven, maar er zijn veel alternatieve therapiemogelijkheden. Een heel lage dosis interferon (drie keer per week een injectie of één keer per week een injectie met langwerkende interferon) werkt bij de meeste patiënten uitstekend. Therapie met antistoffen (met name rituximab), al dan niet in combinatie met cladribine, is vaak ook succesvol. En soms wordt teruggegrepen op een ouderwetse maar zeer succesvolle behandeling: de milt verwijderen. Nu in alle HCL-cellen de BRAF-mutatie is gevonden, zullen in de toekomst zeker pogingen gewaagd worden om patiënten die nergens anders goed op reageren te behandelen met blokkers tegen deze afwijking. Er is namelijk al veel ervaring met blokkers tegen BRAF bij andere vormen van kanker. Al deze blokkers hebben overigens ook bijwerkingen, onder meer een toegenomen kans op huidkanker. Het is dan ook nog niet voorzien dat dit type middelen als eerste keuze bij HCL-patiënten zal worden toegepast.
Dia 18
Resultaten van behandeling
In de jaren zeventig van de vorige eeuw gebeurde het nog dat in de loop van vijf tot tien jaar uiteindelijk de helft van de patiënten overleed aan de gevolgen van met name ernstige infecties. Toen daarna in de jaren tachtig en negentig interferon toegepast werd, bleef de grote meerderheid (meer dan 90 procent) van de patiënten in leven. Daarbij vertoonden de meesten geen of slechts minimale ziekteactiviteit die geen behandeling behoefde. Dankzij de ontwikkeling van cladribine en nipent zijn de resultaten nog beter geworden. Meer dan 95 procent van de patiënten, waarvan een groot deel waarschijnlijk is genezen, blijft nu zonder veel ziektesymptomen tientallen jaren in leven. Toch is het belangrijk te melden dat – als patiënten maar lang genoeg gevolgd worden (tien tot twintig jaar) en er maar goed genoeg in het beenmerg gekeken wordt – op den duur bij ongeveer de helft van de patiënten toch weer minimale HCL-activiteit te vinden is. Meestal is dat geen probleem, want opnieuw behandelen is dan vrijwel steeds weer even succesvol.
Dia 19
Dia 20
Dia 21
De behandeling van hairy cell leukemie kan dus in de 21e eeuw beschouwd worden als een success story met voor veel patiënten een happy end!
Hulp en ondersteuning
Veel patiënten hebben baat bij contact met de patiëntenvereniging, welke zich bevindt binnen de overkoepelende patiëntenvereniging HEMATON voor patiënten met bloedkanker, lymfklierkanker, multipel myeloom en voor patiënten die een stamceltransplantatie hebben ondergaan.
Stichting Hematon
Postbus 8152
3503 RD Utrecht
Tel. 030-760 34 60
E-mail: secretariaat@hematon.nl
Website: www.hematon.nl