Home > Maligne hematologie > Lymfoïde ziekten > Lymfoïde ziekten > Acute lymfatische leukemie en lymfoblastair lymfoom

Acute lymfatische leukemie en lymfoblastair lymfoom

Eerste lijn therapie

Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeld

B-ALL en T-ALL

Binnen protocol

Indien studie geopend is heeft het de uitdrukkelijke voorkeur patiënt te behandelen binnen de klinische studie.

B-ALL: eerste lijn: H146 (blinatumomab + chemotherapie) volgt.

Buiten protocol

Patiënten ≥ 18 jaar die fit worden bevonden voor intensieve chemotherapie: behandeling  volgens controle-arm van de H100. De leeftijdsindelingen zoals gedefinieerd in het H100-protocol (i.e. ≤ 40 jaar en > 40 jaar) worden hierbij gehandhaafd.
Indien positief voor het Philadelphia chromosoom (Phi+), dan: dasatinib 1 dd 100 mg toevoegen. Dasatinib heeft voorkeur vanwege vermogen door te dringen in CNS.  Bij intolerantie, andere TKI.
NB: gedurende de hele behandeling, TKI toevoegen, behalve tijdens asparaginase behandeling.
Patiënten met standaard risico: geen allo-HCT in eerste lijn.
Patiënten met hoog risico: allo-HCT in eerste lijn.

Patiënten ≥ 18 jaar die niet fit worden bevonden voor intensieve chemotherapie, kunnen meestal langdurig (jaren) in remissie worden gehouden met pre-inductie volgens Groninger schema gevolgd door onderhoudsbehandeling volgens het Groninger schema.
Als Phi+ B-ALL: dasatinib  1 dd 100 mg toevoegen.

Patiënten met hyperleukocytose (> 100 × 109/l) bij presentatie:
Geen hyperviscositeit: pre-inductie volgens het Groninger protocol gevolgd door behandeling volgens H100 (hoog risico). Als patiënten geen pre-inductie kunnen krijgen, prednison 1 dd 60 mg oraal × 7 dagen.

Lymfoblastair lymfoom met mediastinale massa en/of lymfadenopathie elders

Patiënten met lymfoblastair lymfoom (LBL) worden behandeld als ALL; indien mogelijk in het vigerende protocol, anders volgens de gedefinieerde standaardbehandeling.

Responsevaluatie LBL:

Acute lymfatische leukemie en lymfoblastair lymfoom figuur 1

Wanneer radiotherapie (RT)?

  • patiënten die geen allogene SCT krijgen: RT voor de maintenance.
  • patiënten die een allogene SCT krijgen met gereduceerde conditionering: RT voor de conditionering.
  • patiënten die een allogene SCT krijgen met myeloablative conditionering met TBI (12 Gy): TBI van de conditionering is voldoende.

Schema folinezuur en HD MTX

Tijd na einde MTX MTX-spiegel (ug/l) Folinezuur dosering
12 h (dag 2, 36h na start) < 4.500 30 mg elke 6h IV na 2× gevolgd door p.o.
4.500-45.000 100 mg/m2 elke 6h IV
> 45.000* 1000 mg/m2 elke 6h IV
24 h (dag 3, 48h na start) < 100 30 mg elke 6h p.o.** tot spiegel < 15 ug/l
100-450 30 mg elke 6h IV
450-900 100 mg/m2 elke 6h IV
900-4.500 200 mg/m2 elke 6h IV
> 4.500* 200 mg/m2 elke 3h IV
48 h (dag 4, 72h na start) < 15 folinezuur stop
15-45 15 mg elke 6h p.o.** tot spiegel < 15 ug/l
45-100 30 mg elke 6h p.o.** tot spiegel < 15 ug/l
100-450 200 mg/m2 elke 6h IV
450-4.500 200 mg/m2 elke 3h IV
> 4.500* 500 mg/m2 elke 3h IV
72 h (en verder) > 45 Continueren folinezuur tot < 15 ug/l en eventueel overleg apotheek
* Bij zeer hoge MTX-spiegels, vertraagde MTX-klaring, ernstige toxiciteit en/of creatininestijging kan glucarpidase overwogen worden.
**Bij patiënten met malabsorptiesyndromen en/of gastro-intestinale stoornissen waarbij de darmresorptie van folinezuur niet gewaarborgd is, dient de toediening IV te blijven.

Allogene stamceltransplantatie

Indicaties:

  1. Patiënten in CR1: alle hoog risico patiënten (zie boven)
  2. Patiënten in CR2: alle patiënten

Conditionering:

  1. Keus voor type conditionering: zie allo-HCT paragraaf
  2. Voor ALL is het belangrijk te kiezen voor conditionering met RT. Een uitzondering kan de haplo-identieke stamceltransplantatie zijn.
  3. Patiënten met CZS betrokkenheid:
    • bij myeloablatieve conditionering (12 Gy TBI): geen CZS behandeling na allo-HCT.
    • bij RIC conditionering: na allo-HCT nog CZS behandeling met cytarabine 100 mg op dag +28, +56, +84.
  4. Patiënten met B-ALL phi + :
    • bij primaire phi+ B-ALL en snelle moleculair respons (na inductie): TKI  tot +1 jaar na allo-SCT.
    • bij primaire phi+ B-ALL en trage moleculair respons: er is geen consensus: advies: TKI minimaal tot +1 jaar na allo-SCT en aanpassen afhankelijk van respons.
    • bij lymfatische blastencrise: er is geen consensus. Advies: TKI levenslang na allo-SCT.

Recidief/Refractair ALL

  • Controleer of er studies lopend zijn in Nederland die voor patiënt, gezien moleculaire afwijkingen van ziekte, relevant kunnen zijn; anders volgens algoritmes zoals hieronder besproken. NB: Prognose van ALL die niet reageert op of recidiveert na intensieve remissie-inductie is zeer somber met klassieke intensieve chemotherapie (mediane overleving 4.5-8.4 maanden).
  • Het geven van anthracyclines is vaak beperkt t.g.v. bereiken van maximaal toegestane cumulatieve dosering. Meestal is er nog ruimte voor één anthracycline-bevattende kuur.
  • Bij recidief philadelphia+ B-ALL, screening voor mutaties in TKI binding pocket.
Type patiënt Eerste keuze Alternatief c.q. vervolg
R/R B-ALL (Phi neg), fitte patiënten Eerste cyclus anti-CD22-calicheamicine (inotuzumab ozogamicin).

Tweede cyclus: blinatumomab gevolgd door een allo-SCT

Re-inductie met Hyper-CVAD deel B (HD-MTX/HD-ARA-C) als tumor reductie gevolgd door:
Blinatumomab: eerste cyclus: eerste week 9 ug/dag gevolgd door 28 ug/dag × 3 weken 2 weken rust + conventionele CZS profylaxe.
Blinatumomab tweede cyclus: 28 ug/dag × 4 weken + CZS profylaxe. CAR T-cells in studieverband. Als patiënten in complete remissie komen: allo-SCT
R/R B-ALL, Phi neg, geen fitte patiënten (geen kandidaten allo-SCT) Eerste cyclus anti-CD22-calicheamicine (inotuzumab ozogamicin).

Tweede cyclus: blinatumomab

Volgende cycli: × 3 cycli consolidatie met blinatumomab

Re-inductie met pre-inductie volgens Groninger schema als tumor reductie gevolgd door:

Blinatumomab eerste cyclus: eerste week 9 ug/dag gevolgd door 28 ug/dag × 3 weken 2 weken rust + conventionele CZS prof/behandeling.

Blinatumomab tweede cyclus: 28 ug/dag × 4 weken + CZS pfx

Als patiënten in complete remissie komen: overwegen consolideren met 3 cycli blinatumomab + CZS pfx of door met maintenance kuur (individualiseren).

CAR T-cells in studieverband

R/R B-ALL Phi positief, fitte patiënten Idem als Phi neg als de blinatumomab geregistreerd is voor Phi positief B-ALL Inozutumab ozogamicin × 2 cycli gevolgd door allo-SCT

HAM schema gevolgd door allo-SCT

CAR T-cells in studieverband

R/R B-ALL Phi positief, niet fitte patiënten Idem als Phi neg als de blinatumomab geregistreerd is voor Phi positief B-ALL. Anders:

Inozutumab ozogamicin × 2 cycli gevolgd door TKI remmer (dasatinib)

Re-inductie met pre-inductie volgens Groninger schema als tumor reductie + TKI remmer (dasatinib) gevolgd door maintenance volgens Groninger schema

CAR T-cells in studieverband

R/R T-ALL fitte patiënten zonder CZS lokalisatie T-ALL < 20 jaar:
Nelarabine (AraG) 650 mg/m2/d × 5 dagen, etoposide 100 mg/m2/d × 5 dagen, inlooptijd 2 uur en cyclofosfamide 440 mg/m2/d × 5 dagen, inlooptijd 30-60 min (Berg SL et al 2005). (2) Bij remissie, allo-SCT. T-ALL ≥ 20 jaar: Nelarabine monotherapie 1,5 g/m2 op dag 1,3 en 5 (7): 1 of 2 cycli, bij remissie, allo-SCT.
Anti-CD30 (brentuximab) als de T-ALL blasten CD30 positief zijn gevolgd door allo-SCT

HAM schema gevolgd door allo-SCT

R/R T-ALL fitte patiënten met CZS lokalisatie Nelarabine (AraG) 400 mg/m2/d × 5 dagen, etoposide 100 mg/m2/d × 5 dagen, inlooptijd 2 uur en cyclofosfamide 440 mg/m2/d × 5 dagen, inlooptijd 30-60 min (Berg SL et al 2005). (2) Bij remissie, allo-SCT. Hyper-CVAD deel B gevolgd door allo-SCT
R/R T-ALL niet fitte patiënten met CZS lokalisatie Nelarabine palliatief gevolgd of niet door anti-CD30

Toxiciteit van blinatumumab en behandeling

Literatuurlijst

  1. Bassan R, Maino E, Cortelazzo S. Lymphoblastic lymphoma: an updated review on biology, diagnosis, and treatment. Eur J Haematol. 2016;96:447-60.
  2. Commander, L.A., Seif, S.A., Insogna, I.G., Rheingold, S.R. Salvage therapy with nelarabine, etop0side, and cyclophosphamide in relapsed/refractory paediatric T-cell lymphoblastic leukaemia and lymphoma. Brit H Haematol 2010, 150, 345-51.
  3. Cortelazzo S, Intermesoli T, Oldani E, et al. Results of a lymphoblastic leukemia-like chemotherapy program with risk-adapted mediastinal irradiation and stem cell transplantation for adult patients with lymphoblastic lymphoma. Ann Hematol. 2012;91:73-82.
  4. Daenen, S., Imhoff, G.W. van, Berg, E. van den, et al. Improved outcome of adult acute lymphoblastic leukaemia by moderately intensified chemotherapy which includes a ‘pre-induction’ course for rapid tumour reduction: preliminary results on 66 patients. Brit J Haematol 1998, 100, 273-82.
  5. Daenen, S., van Imhoff, G.W., de Wolf, J.T., Vellenga, E., Berg- Ruiter, E. van den, Kluin-Nelemans, H.C. A ‘pre-induction course’ with non-cross-reacting cytostatic drugs for rapid tumour load reduction improves outcome in adult acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol. 2007,138, 275-7.
  6. Daenen S, van der Holt B, Dekker AW, et al. Intensive chemotherapy to improve outcome for patients with acute lymphoblastic leukemia over the age of 40: a phase II study for efficacy and feasibility by HOVON. Leukemia 2012;26:1726-9.
  7. Gokbuget, N., Basara, N., Baurmann, H., et al. High single-drug activity of nelarabine in relapsed T-lymphoblastic leukemia/lymphoma offers curative option with subsequent stem cell transplantation. Blood 2011, 118, 3514-9.
  8. Gökbuget N, Zugmaier G, Klinger M, et al. Long-term relapse-free survival in a phase 2 study of blinatumomab for the treatment of patients with minimal residual disease in B-lineage acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2017;102:e132-e135
  9. Hijiya, N., Thomson, B., Isakoff, M.S., et al. Phase 2 trial of clofarabine in combination with etoposide and cyclophosphamide in pediatric patients with refractory or relapsed acute lymphoblastic leukemia. Blood 2011, 118, 6043-9.
  10. Hoelzer D, Bassan R, Dombret H, Fielding A, Ribera JM, Buske C. ESMO Guidelines Committee. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v69-v82.
  11. Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al. Blinatumomab versus Chemotherapy for Advanced Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2017;376:836-847
  12. Lepretre S, Touzart A, Vermeulin T, et al. Pediatric-Like Acute Lymphoblastic Leukemia Therapy in Adults With Lymphoblastic Lymphoma: The GRAALL-LYSA LL03 Study. J Clin Oncol. 2016;34:572-80.
  13. Martinelli G, Boissel N, Chevallier P, et al. Complete Hematologic and Molecular Response in Adult Patients With Relapsed/Refractory Philadelphia Chromosome-Positive B-Precursor Acute Lymphoblastic Leukemia Following Treatment With Blinatumomab: Results From a Phase II, Single-Arm, Multicenter Study.J Clin Oncol. 2017 Mar 29:JCO2016693531.
  14. Topp MS, Kufer P, Gökbuget N, et al. Targeted therapy with the T-cell-engaging antibody blinatumomab of chemotherapy-refractory minimal residual disease in B-lineage acute lymphoblastic leukemia patients results in high response rate and prolonged leukemia-free survival. J Clin Oncol. 2011;29:2493-8.
  15. Topp MS, Gökbuget N, Stein AS, et al.Safety and activity of blinatumomab for adult patients with relapsed or refractory B-precursor acute lymphoblastic leukaemia: a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2015;16:57-66.

Deze print is 24 uur geldig na het aanmaken. Aangemaakt op: 28-11-2023, 10:30